Dlaczego ważne jest szczepienie w 1. dobie życia?

dr n. med. Beata Pawlus

Konsultant Województwa Mazowieckiego ds. Neonatologii

Szpital Specjalistyczny im. Świętej Rodziny SP ZOZ, Warszawa

W ostatnich latach obserwujemy w Polsce coraz większe problemy z realizacją Programu Szczepień Ochronnych (PSO). Z roku na rok rośnie liczba dzieci nie szczepionych, przybywa rodziców uchylających się od obowiązku szczepień u ich dzieci. Problemy rozpoczynają się już od pierwszych dni życia dziecka bowiem PSO - popularnie nazywany Kalendarzem Szczepień - przewiduje szczepienia noworodka już w pierwszej dobie życia (szczepienie przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby WZW typu B oraz przeciw gruźlicy - BCG). Coraz częściej słyszymy pytania: „Dlaczego szczepienia należy wykonać tak wcześnie?”,  „Dlaczego już w pierwszej dobie życia dziecka?”, „Czy nie można zaszczepić dziecka nieco później?”.
Wiemy doskonale, że Kalendarz Szczepień, jest opracowywany i aktualizowany każdego roku przez Główny Inspektorat Sanitarny (GIS), opracowywany na podstawie zaleceń uznanych ekspertów, specjalistów zdrowia publicznego, epidemiologów, pediatrów, specjalistów chorób zakaźnych. Jest publikowany w formie Komunikatu GIS w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na dany rok w Dzienniku Urzędowym Ministra Zdrowia, ale co najważniejsze PSO jest oparty na danych dotyczących aktualnej sytuacji epidemiologicznej w naszym kraju oraz krajach sąsiednich. Kalendarz Szczepień jest obowiązującym w Polsce prawem. Opóźnienia realizacji pierwszych szczepień u noworodków rzutują na ich dalszą kontynuację, a tym samym wpływają na sytuację epidemiologiczną całej populacji. A jednak rodzą się wątpliwości co do szczepienia już w pierwszej dobie życia. Rodzice, którzy mają obawy co do szczepień zwykle nie wyrażają zgody na oba szczepienia, czasem zgadzają się jedynie na szczepienie WZW B. 
 

Gruźlica

Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) gruźlica obok zakażenia HIV i malarii, należy do najczęstszych chorób zakaźnych na świecie. Zapadalność na gruźlicę w Polsce jest wciąż wyższa niż średnia w krajach Unii Europejskiej. WHO opracowała wiele lat temu kryteria, które są wskazówką, kiedy można bezpiecznie zrezygnować ze szczepień przeciw gruźlicy. Pomimo ogólnej poprawy sytuacji zachorowań na gruźlicę w Polsce, wciąż jako kraj nie spełniamy wszystkich kryteriów, które uprawniają do bezpiecznej rezygnacji ze szczepienia noworodków. Będziemy mogli zrezygnować ze szczepienia dopiero, gdy poziom występowania choroby spadnie poniżej granicy wyznaczonej przez WHO. Utrzymanie w PSO szczepień przeciw gruźlicy może nam pomóc osiągnąć ten cel, zwłaszcza biorąc pod uwagę  dużą zachorowalność na gruźlicę za naszą wschodnią granicą oraz migracje dużych grup uchodźców wojennych z Ukrainy. 
Należy pamiętać, że gruźlica jest poważną bakteryjną chorobą zakaźną wywołaną przez prątki gruźlicy. Głównym źródłem zakażenia jest chory człowiek, szczególnie jeżeli nie jest leczony, nie ma świadomości choroby. Do przeniesienia zakażenia dochodzi drogą kropelkową, np. w trakcie kaszlu. Noworodki i niemowlęta są szczególnie narażone ponieważ stanowią grupę ryzyka zachorowania na gruźlicę o ciężkim przebiegu, pod postacią gruźlicy rozsianej oraz gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu. Najmniejsze dzieci są też w grupie ryzyka niewydolności oddechowej, zgonu w przebiegu gruźlicy oraz ciężkiego kalectwa po jej przechorowaniu (porażenia, niedorozwój umysłowy). Obecnie stosowana tzw. szczepionka BCG znamiennie zmniejsza ryzyko zachorowania na gruźlicę o ciężkim przebiegu. Zwykle nie mamy świadomości, kto z dorosłych mający nawet krótki, przygodny kontakt z noworodkiem może chorować na łagodniejszą, płucną postać gruźlicy i być źródłem zakażenia. 
Szczepienie przeciw gruźlicy (BCG) odbywa się w schemacie jednodawkowym – raz na całe życie. Szczepionka podawana jest śródskórnie. Może być podawana z innymi szczepionkami, ale w oddzielne miejsca i z użyciem różnych strzykawek i igieł. Odczyny poszczepienne są niebolesne i ulegają samowyleczeniu. BCG (jedyne szczepienie śródskórne) wymaga szczególnego specjalistycznego przeszkolenia i doświadczenia w wykonywaniu tego zabiegu. Ponieważ od wielu już lat w Kalendarzu Szczepień widnieje tylko jedno szczepienie BCG w życiu dziecka, właśnie w pierwszej dobie życia, to personel oddziałów noworodkowych ma największe doświadczenie i umiejętności do prawidłowego kwalifikowania i bezpiecznego wykonania szczepienia przeciw gruźlicy. U noworodków z masą ciała poniżej 2000g, noworodków matek z zakażeniem HIV (do czasu wykluczenia zakażenia u dziecka), noworodków chorych, w ciężkim stanie ogólnym, z wadami wrodzonymi wymagającymi pilnej interwencji chirurgicznej, lekarz badający (kwalifikujący do szczepienia) decyduje o odroczeniu szczepienia ze względów medycznych do czasu ustabilizowania się stanu klinicznego dziecka. Zgodnie z zaleceniem w Programie Szczepień Ochronnych zwykle stosuje się odroczenie szczepienia do czasu wypisania noworodka ze szpitala w stanie dobrym (szczepienie przed wypisem z oddziału neonatologicznego). Wszystkie te argumenty powinny przekonywać do zgody na szczepienie zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych.
 

WZW typu B

Wirus powodujący WZW typu B jest około 100 razy bardziej zakaźny niż wirus HIV. Wirusem HBV można zarazić się nawet ze śladową, niewidoczną gołym okiem ilością krwi zakażonej. Głównym celem szczepienia przeciw WZW B jest ochrona przed rozwojem przewlekłej formy zapalenia wątroby. WZW typu B przybiera postać przewlekłego w 2-10 procent przypadków (zakażenie trwające powyżej pół roku). Przebieg zakażenia u dzieci może być całkowicie bezobjawowy lub objawy mogą być niecharakterystyczne a w tym czasie może rozwijać się marskość wątroby lub pierwotny rak wątroby, czyli najgroźniejsze powikłania. Konieczność szczepienia przeciw WZW typu B noworodków i niemowląt wynika stąd, że w tej grupie pacjentów występuje znacząco większe ryzyko powikłania pod postacią raka wątrobowy, niż wtedy kiedy do zakażenia dojdzie w wieku dorosłym. Dzięki powszechnym szczepieniom przeciw WZW B, epidemiologia tej choroby w Polsce uległa wyraźnej  poprawie. Zapadalność na ostre WZW B zmniejszyła się znacznie w przebiegu ostatnich 30 lat. Nadal jednak najwięcej przypadków nowych zakażeń notuje się w populacji młodych dorosłych, czyli potencjalnych rodziców. Powszechne szczepienia noworodków i niemowląt przeciw WZW typu B prowadzone są w Polsce od połowy lat dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku. Uważa się, że pokolenie obecnych dwudziestolatków (potencjalnych rodziców w przyszłości) jest już uodpornione. Potrzebne jest jeszcze kilka, a może kilkanaście lat, kiedy to wskaźniki pokażą, iż całe pokolenie rodziców można uznać za uodpornione, a co za tym idzie zrezygnować ze szczepień przeciw WZW B w pierwszej dobie życia i przesunąć je na okres późniejszy - niemowlęcy. 
Zgodnie z zapisem w PSO pierwsza dawka szczepienia przeciw WZW typu B jest podawana w ciągu 24 godzin po urodzeniu (najlepiej w ciągu 12 godzin), jeżeli to możliwe jednocześnie ze szczepieniem przeciw gruźlicy. Co szczególnie ważne - nie ma przeciwwskazań do zaszczepienia przeciw WZW typu B nawet u chorych noworodków i najbardziej niedojrzałych wcześniaków z ekstremalnie małą masą ciała. Ważne, żeby chronić przed zachorowaniem, najmniejsze i najbardziej narażone na ciężką postać choroby dzieci od pierwszych chwil życia.
Pamiętajmy - w Polsce Kalendarz Szczepień dostosowany jest do wskaźników zachorowalności w Polsce, potrzeb populacji polskiej i położenia Polski na mapie świata. W Wielkiej Brytani, Australii, RPA czy np. Boliwii Kalendarz Szczepień dostosowany jest do potrzeb żyjących tam ludzi. W naszym kraju nie mamy w Programie Szczepień Ochronnych obowiązkowych szczepień np. przeciwko żółtej febrze a do niektórych krajów świata np. w Ameryce Południowej nie zostaniemy wpuszczeni bez takiego szczepienia. Każdy kto chce przekroczyć granice takiego kraju, czy z powodów zawodowych czy turystycznych, musi poddać się szczepieniu i przedłożyć stosowne dokumenty. Właśnie dlatego, że tam ta choroba po prostu występuje i jest poważnym zagrożeniem. Podobnie jak np. gruźlica czy WZW typu B w Polsce. A stosując powszechnie obowiązujący w danym kraju Kalendarz Szczepień  przyczyniamy się do ograniczenia rozprzestrzeniania się chorób zakaźnych w populacji