Obowiązki położnej podczas wizyty patronażowej

dr n. med. Dorota Ćwiek

Samodzielna Pracownia Umiejętności Położniczych PUM, Szczecin

Świadczenia, które powinna wykonać położna POZ szczegółowo są ujęte w Standardzie organizacyjnym opieki okołoporodowej (Dz. U. 2018 r. Poz. 1756 z dnia 16 sierpnia 2018 r.). Położna POZ powinna wykonać nie mniej niż 4 wizyty patronażowe u matki i dziecka, przy czym pierwsza wizyta powinna odbyć się nie później niż w ciągu 48 godzin od otrzymania zgłoszenia urodzenia dziecka. Zgłoszenia o wypisie dokonuje podmiot wykonujący działalność leczniczą sprawujący opiekę nad kobietą w czasie porodu. Zakres obowiązków położnej POZ podczas wizyt patronażowych:

1. Potwierdzenie tożsamości matki na pierwszej wizycie oraz założenie dokumentacji, o ile kobieta nie wypełniła jeszcze deklaracji do położnej POZ.
2. Zebranie szczegółowego wywiadu położniczo-ginekologicznego, społecznego, rodzinnego z uwzględnieniem chorób występujących przed ciążą, przebiegu ciąży i porodu. Położna powinna przeanalizować kartę wypisową ze szpitala matki i dziecka oraz książeczkę zdrowia dziecka. 
3. Ocena stanu ogólnego położnicy: pomiar i ocena ciśnienia tętniczego, tętna, temperatury, obecność obrzęków i ocena komunikacji z pacjentką i rodziną. 

Ocena stanu położniczego kobiety:

• Ocena wysokości dna macicy, która 2-3 dniach po porodzie fizjologicznym powinna być 2-3 palce pod pępkiem, w piątym dniu w połowie odległości pomiędzy pępkiem a spojeniem łonowym, a dziesiątego dnia jest niewyczuwalna zza spojenia łonowego. Po cięciu cesarskim proces inwolucji może trwać nieco dłużej, podobnie jak w sytuacji urodzenia dużego płodu lub wieloraczków. 
• Ocena konsystencji macicy – powinna być twarda, dobrze obkurczona.
• Ocena ilości i jakości odchodów połogowych. W trzecim dniu po porodzie krwawienie staje się mniejsze i zmienia się jego charakter. Odchody pod koniec pierwszego tygodnia stają się ciemniejsze, brunatne, by pod koniec drugiego tygodnia stać się surowiczymi, różowymi, a pod koniec trzeciego tygodnia śluzowymi. Odchody zanikają w ciągu 4.-6. tygodni po porodzie. 
• Ocena naciętego krocza. Może ono dawać lekkie dolegliwości bólowe podczas siadania i wstawania, czasem chodzenia, ale rana powinna zrastać się przez rychłozrost. Ocenić należy w okolicy krocza jakość gojenia się krocza, obecność wybroczyn, podbiegnięć krwawych, zaczerwienia, obrzęku, sączenia lub krwawienia. Położna powinna reagować, kiedy pacjentka zgłasza silny ból krocza, ale też w sytuacji rozchodzenia się rany krocza, nieprzyjemnego zapachu, zielonoszarego nalotu na ranie, zaczerwienienia brzegów rany. Objawy te świadczą o rozpoczynającym się procesie zapalnym. 
• U pacjentek po cięciu cesarskim ocena gojenia się rany po porodzie, w tym przyleganie brzegów rany do siebie. Jeżeli pojawiają się objawy stanu zapalnego lub brzegi rany stają się zgrubiałe, twarde lub się rozchodzą, należy wdrożyć adekwatne działania. 
• Ocena laktacji. Konieczna jest ocena anatomii gruczołu piersiowego, fizjologii laktacji oraz ocena jamy ustnej dziecka, z uwzględnieniem jakości ssania, ruchu perystaltycznego i wędzidełka języka. Położna powinna ocenić technikę i skuteczność karmienia oraz czynników zaburzających laktację, a w razie wystąpienia problemów laktacyjnych, pomóc w ich rozwiazywaniu.
• Ocena czynności pęcherza moczowego i jelit.
• Ocena higieny ciała i otoczenia kobiety. Należy ocenić miejsce dla dziecka oraz utrzymanie porządku w domu. 
• Ocena stanu psychicznego położnicy oraz ocena ryzyka wystąpienia depresji poporodowej. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości, położna POZ powinna wesprzeć położnicę i jej rodzinę oraz wskazać instytucje, w których można uzyskać stosowną pomoc.

Ocena stanu dziecka:

• Ocena stanu ogólnego noworodka, w tym ocena temperatury ciała, czynności serca, czynności oddechowej, oddawania moczu i stolca oraz pomiar masy ciała. 
• Ocena obecności odruchów noworodkowych.
• Ocena stanu skóry dziecka pod kątem zażółcenia, zaczerwienienia, wysypki, wyprzeń, potówek, ciemieniuchy, otarć, zasinienia, wybroczyn, zadrapań, znamion. Jeśli położna podejrzewa przemoc domową, powinna wdrożyć adekwatne postępowanie. 
• Ocena stanu kikuta pępowinowego, szczególnie prawidłowość jego mumifikacji, stopnia wilgotności, występowania wydzieliny lub ropy. Należy ocenić także dno pępka, czy jest suche, czy wilgotne, czy jest wydzielina, stan zapalny, czy rana ziarninuje, czy jest przepuklina. 
• Ocena higieny ciała niemowlęcia, częstość kąpania, zmiany pieluszek, czystość bielizny niemowlęcej. 
• Ocena stanu oczu, nosa i jamy ustnej dziecka. Położna powinna ocenić łzawienie i obrzęk powiek, ewentualną obecność wydzieliny ropnej, także z nosa. Należy sprawdzić, czy w jamie ustnej są pleśniawki. 
• Ocena zachowania dziecka, szczególnie podczas pory czuwania i snu, nawiązywanie kontaktu z dzieckiem, jego reakcje.

Ocena stanu odżywienia dziecka i sposobu karmienia:

• Konieczny jest pomiar masy ciała dziecka i ocena przyrostu/spadku masy w stosunku do najniższej masy ciała, najczęściej zapisanej w książeczce zdrowia dziecka, a na następnych wizytach – w stosunku do ostatniego pomiaru wykonanego przez położną na tej samej wadze. Dziecko powinno wyrównać masę urodzeniową najpóźniej 10.-14. dnia po porodzie. Przyrost masy ciała niemowlęcia w I kwartale życia powinien wynosić powyżej 26 g/dobę, czyli co najmniej 182 g tygodniowo.
• Ocena, czy dziecko karmione jest wyłącznie piersią, czy karmione mlekiem matki w inny sposób niż z piersi; czy jest dokarmiane, a jeśli tak, to czy mlekiem matki, czy modyfikowanym; czy karmione jest wyłącznie mlekiem modyfikowanym. 
• Ocena częstości karmień, czasu ich trwania. Jeśli dziecko dostaje mleko w butelce, jaka jest wielkość porcji, jak się zachowuje, czy wykazuje oznaki głodu i nasycenia. 
• Ocena występowania kolki, ulewań, niepokoju dziecka po karmieniu. 

Dalsza ocena stanu dziecka

• Ocena, czy wykonane zostały badania przesiewowe w ramach programów zdrowotnych oraz szczepienia ochronne.
• Ocena relacji w rodzinie i wydolności opiekuńczej rodziców. W przypadku zaobserwowania nieprawidłowości lub przemocy, położna powinna wdrożyć adekwatne interwencje.
• Ocena, w jakim stopniu położnica stosuje się do zaleceń położnej dotyczących opieki i pielęgnacji noworodka.

Działania edukacyjne położnej:

• Udzielanie porad na temat opieki nad noworodkiem i jego pielęgnacji, w szczególności instruktażu w zakresie czynności higienicznych u noworodka, kąpieli noworodka, zmiany pieluszek i bielizny niemowlęcej, pielęgnowania skóry, pielęgnacji kikuta pępowiny i dna pępka oraz problemów okresu noworodkowego. Szczegółowo należy przedstawić informacje na temat szczepień ochronnych i badań profilaktycznych.
• Udzielanie porad na temat higieny okresu połogu i laktacji, informowanie o zdrowym stylu  życia, sposobach radzenia sobie ze stresem, negatywnego wpływu używek na zdrowie rodziny, profilaktyki raka piersi i raka szyjki macicy, powrotu płodności po porodzie, metod planowania rodziny, zapobiegania problemom w połogu oraz konieczności odbycia wizyty u lekarza położnika w 6.-8. tygodniu po porodzie.
• Udzielanie informacji na temat korzyści płynących z karmienia piersią, techniki i zasad karmienia, zapobiegania i radzenia sobie z problemami laktacyjnymi. 
• Udzielanie informacji na temat aktywności fizycznej i gimnastyki przywracającej sprawność po porodzie.

Działania zwiazane z epidemią

Pierwsza wizyta patronażowa powinna się odbyć w miejscu pobytu matki i dziecka, nie później niż w ciągu 48 godzin od otrzymania przez położną zgłoszenia urodzenia dziecka. Kolejne wizyty rekomenduje się z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych, ale jeśli pacjentka lub dziecko wymagają osobistej obecności położnej (zważenie dziecka, zdjęcie szwów, ocena zażółcenia skóry noworodka), kolejna wizyta także powinna odbyć się w środowisku domowym podopiecznych. Aktualnie większość położnych wykonuje wszystkie cztery wizyty w domu pacjentki. 
Przed wizytą położna powinna sprawdzić w systemie informatycznym, czy rodzice dziecka są lub nie są w okresie kwarantanny i czy pacjentka jest uprawniona do świadczeń w ramach ubezpieczenia NFZ. Ponadto przed każdą wizytą w domu pacjenta położna musi przeprowadzić rozmowę telefoniczną w celu przeprowadzenia wywiadu z pacjentką, w tym wywiadu epidemiologicznego dotyczącego wirusa SARS–CoV–2 i podjęcia decyzji o odbyciu wizyty w miejscu pobytu matki i dziecka. 

• Podczas wizyty położnej, w pokoju powinna się znajdować tylko kobieta i dziecko. 
• Czas trwania wizyty i działania położnej należy ograniczyć do niezbędnego minimum - rekomendowane jest 15 minut, ale rzadko kiedy położne mieszczą się w tak krótkim czasie. 
• Zdiagnozowane przez położną problemy powinny zostać po wizycie omówione przez telefon, a zalecenia przesłane do położnicy. 
• Podczas wizyty patronażowej położna powinna zachować możliwie największą bezpieczną odległość od podopiecznych. Zaleca się nie mniej niż 1,5 m odległości od matki i dziecka, oczywiście poza świadczeniami diagnostycznymi i terapeutycznymi wykonywanymi wobec podopiecznych. W tej sytuacji wszystkie czynności przy matce i dziecku należy wykonywać w rękawiczkach i innych środkach ochrony osobistej (fartuch, maseczka, gogle, czepek). 
• Po zakończonej wizycie, położna powinna zalecić wywietrzenie mieszkania, zdjąć środki ochrony osobistej z zachowaniem obowiązujących procedur w tym zakresie, wrzucić je do podwójnego czerwonego worka, który przyniosła ze sobą, a następnie zabrać go do utylizacji. Pamiętać należy o dezynfekcji rąk, długopisu, pieczątki, telefonu i innych dotykanych elementów. 

Rekomendacje obowiązują nadal, ale większość położnych, o ile wywiad epidemiologiczny wskazuje na brak zakażenia wirusem SARS–CoV–2, zrezygnowała z fartuchów, czapek i gogli (pozostawiając maski) na rzecz trykotowych koszulek zmienianych po wizycie u pacjentki. 
Wszystkie wykonane przez położną czynności powinny być udokumentowane w dokumentacji położnej. Ocena stanu matki i dziecka powinna być wykonywana na każdej wizycie patronażowej, natomiast działania edukacyjne powinny być zaplanowane i realizowane na kolejnych wizytach u położnicy i dziecka. 
Zakres działań położnej POZ jak widać jest bardzo rozległy. Jednakże dzięki tym działaniom wejście w nową sytuację, jaką jest rodzicielstwo może stać się dla matki i ojca noworodka szybsze, łatwiejsze i obarczone mniejszym stresem, co przyczyni się do poprawy zdrowia dziecka i rodziny.
 

Piśmiennictwo:

1.    Standard organizacyjny opieki okołoporodowej (Dz. U. 2018 r. Poz. 1756 z dnia 16 sierpnia 2018 r.). 
2.    Bręborowicz G. H.: Położnictwo. Tom 1. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2012.
3.    Nehring-Gugulska M., Żukowska-Rubik M., Pietkiewicz A. (red.): Karmienie piersią w teorii i praktyce. Wyd. 2. Wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków 2017.
4.    Bręborowicz G. H. (red.): Położnictwo i ginekologia. Tom 1-2. Wyd. 2. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015.
5.    Dudenhausen J., Pschyrembel W.: Położnictwo praktyczne i operacje położnicze. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013. Wydanie 6.
6.    Rekomendacji Konsultanta Krajowego w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologicznego i położniczego, dr hab. n. o zdr. Grażyny Iwanowicz-Palus, Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Położnych Rodzinnych oraz Polskiego Towarzystwa Położnych dla położnych rodzinnych/położnych podstawowej opieki zdrowotnej na czas epidemii wirusa SARS–CoV–2 wywołującego chorobę COVID–19: zalecenia dla położnych POZ. 
www.mp.pl/covid19/zalecenia/232018,covid-19-zalecenia-dla-poloznych-poz

Adres do korespondencji:
Zakład Położnictwa i Patologii Ciąży PUM
Ul. Żołnierska 48
71-210 Szczecin
Tel. 91 4800977
e-mail: dcwiek@wp.pl