Osteopenia wcześniaków i noworodków z niską masą ciała – przyczyny, diagnostyka, postępowanie lecznicze

Osteopenia wcześniaków to choroba metaboliczna kości dotykająca znaczną część noworodków urodzonych przedwcześnie. Spośród noworodków z masą ciała poniżej 1000 g (extremely low birth weight – ELBW) rozpoznanie osteopenii dotknie aż 50-60% z nich. Zapadalność rośnie odwrotnie proporcjonalnie do wieku płodowego. Narażone są wcześniaki urodzone przed 33. tygodniem ciąży, jednak zdecydowanie częściej chorują dzieci o ekstremalnie małej masie urodzeniowej. Przypadłość ta wynika ze zmniejszonej mineralizacji kości u niedojrzałych organizmów.

Przyczyny Osteopenii

Przyczyn osteopenii jest wiele, jest to choroba wieloczynnikowa i zazwyczaj istnieje kilka czynników wpływających na jej wystąpienie u danego dziecka.

• Głównym powodem niedostatecznej mineralizacji kośćca u wcześniaków jest niewystarczająca podaż i zbyt małe zasoby wapnia oraz fosforu. Największa resorpcja tych pierwiastków przypada na 3. trymestr ciąży. Skrajne wcześniaki urodzone w 2. trymestrze lub na przełomie 2. i 3. trymestru ciąży mają bardzo małą ilość zgromadzonego wapnia i fosforu.

• Kolejną przyczyną jest karmienie wcześniaków mlekiem kobiecym bez wzmacniacza pokarmu. W składzie mleka kobiecego zawartość fosforu i wapnia jest zdecydowanie niewystarczająca. Wzmacniacze pokarmu dodaje się do odciągniętego mleka matki. Niewskazana jest podaż wcześniakom mieszanek początkowych przeznaczonych dla dzieci donoszonych. Dostępne są specjalne mleka modyfikowane dla wcześniaków o odpowiedniej zawartości wapnia i fosforu. 

• Kolejne przyczyny osteopenii wynikają ze skrajnego wcześniactwa i długiego pobytu dzieci na oddziale intensywnej terapii noworodka. Przede wszystkim wiąże się to z długotrwałym żywieniem pozajelitowym. Pomimo tego że istnieje możliwość dostosowania żywienia do potrzeb danego pacjenta, to podaż wapnia i fosforu musi być ograniczona przez możliwość wytrącenia się w roztworze. Znaczna część płynów jest dostarczana dziecku o ekstremalnie małej masie wraz z lekami, co zmniejsza objętość żywienia pozajelitowego. 

  Zachęcamy do zapoznania się z  badaniem dotyczącym składu mleka matki

• Stosowanie przewlekle leków, m.in. steroidów, furosemidu, metyloksantyn czy barbituranów, także przyczynia się do występowania osteopenii u wcześniaków. Jest to spowodowane zwiększonym wydalaniem wapnia z moczem lub hamowaniem aktywności osteoblastów.

• Oprócz niedoborów wapnia i fosforanów na wystąpienie osteopenii wcześniaków ma wpływ także niedobór witaminy D. Wynika on głównie z niedostatecznej suplementacji tej witaminy przez matki w okresie ciąży oraz z niedostatecznej jej zawartości w mleku kobiecym. U każdego noworodka suplementację witaminy D powinno się rozpocząć od pierwszych dni życia. Niedostateczna podaż lub wchłanianie witaminy D powoduje hipokalcemie i krzywicę.

• Kolejne spektrum przyczyn osteopenii wynika z braku ruchu fizycznego skrajnych wcześniaków. Dzieci w łonie matki przebywające w środowisku wodnym wykonują ruchy w macicy bez pokonywania siły grawitacji, ćwicząc dzięki temu przeciwstawne mięśnie, co wzmacnia rozbudowę kości. Natomiast noworodki urodzone przedwcześnie, leżące w inkubatorach, mają przede wszystkim do pokonania siłę grawitacji, większość z nich wymaga wentylacji mechanicznej i sedacji, a co za tym idzie ich aktywność jest wyciszona.

Zapoznaj się z rozporządzeniem UE w sprawie preparatów do początkowego żywienia niemowląt i preparatów do dalszego żywienia niemowląt

Powikłania

Najcięższym powikłaniem osteopenii wcześniaczej są złamania kości. W krajach, w których jest dobrze rozwinięta intensywna terapia noworodka, dzięki dużej świadomości personelu o możliwości wystąpienia tej choroby oraz jej leczeniu, złamania kości są niezwykle rzadkie. Jeśli się one pojawią, zazwyczaj są przypadkowo wykrywane w obrazie RTG. Podejrzenie może nasunąć silny niepokój dziecka, wynikający z dużej bolesności. Użyteczne w rozpoznaniu są zdjęcia radiologiczne klatki piersiowej, stawów nadgarstkowych czy kolanowych. Jeżeli występują nieprawidłowości w badaniu radiologicznym, należy powtórzyć je po 4.-6. tygodniach od włączenia leczenia. Istnieją doniesienia na temat zwiększonego ryzyka osteoporozy w starszym wieku u dzieci z rozpoznaną osteopenią wcześniaczą.

Diagnostyka

Laboratoryjna diagnostyka osteopenii polega na sprawdzaniu mineralizacji kości za pomocą porównywania stężeń wapnia, fosforu i kreatyniny w surowicy oraz wydalania ich z moczem. Oznacza się także stężenie witaminy D i fosfatazy alkaicznej z surowicy. Odpowiednie wzory i przeliczenia wskazują na prawidłowe wyniki lub na wystąpienie osteopenii. Osteopenia może wynikać zarówno z niedoboru wapnia i/lub z niedoboru fosforanów, jak i z niedoboru witaminy D3. W zależności od interpretacji wyników należy zastosować odpowiednie leczenie. Monitorowanie wystąpienia osteopenii wcześniaczej zaleca się rozpocząć od 6. tygodnia życia u wcześniaków urodzonych przed 32. tygodniem życia. Kontrolne badania należy wykonywać co 2 tygodnie.

Leczenie

Leczenie polega na stosowaniu wzmacniaczy pokarmu kobiecego, mieszanek mlecznych dla wcześniaków czy mieszanek fosforanowych. Zaleca się dobranie odpowiedniej podaży minerałów w żywieniu pozajelitowym oraz włączanie żywienia dojelitowego najszybciej jak to możliwe. Należy pamiętać o odpowiedniej podaży witaminy D3 oraz dostosowywanie jej dawki do poziomu we krwi. W rozwoju dzieci urodzonych przedwcześnie ważne jest wspieranie ich aktywności przez odpowiednią fizjoterapię dostosowaną do wieku. U skrajnie niedojrzałych wcześniaków należy ograniczyć stymulację dotykową do minimum oraz wykonywać wszelkie procedury delikatnie, mając na uwadze ryzyko złamań wynikające z osteopenii wcześniaków.

Zapoznaj się z informacjami dotyczącymi mleka modyfikowanego w pierwszym roku życia

Piśmiennictwo:

1. Szczapa J. Neonatologia. PZWL, Warszawa, 2015.
2. Cloherty J.P., Eichenwald E.C., Hansen A.R. i wsp. Neonatologia. Medipage, Warszawa, 2015.
3. Czech-Kowalska J., Dobrzańska A. Osteopenia wcześniaków – choroba metaboliczna kości wcześniaków.  Przegl Pediatr. 2006; 30(3): 97-103.
4. Wesół-Kucharska D., Laskowska J., Sibilska M. i wsp. Zapobieganie osteopenii u wcześniaków. Med Wiek Rozw. 2008; 12(4): 926-934.
5. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego. Standardy opieki medycznej nad noworodkiem w Polsce. Wydanie III, Warszawa 2019.