Osteopenia wcześniaków i noworodków z niską masą ciała – przyczyny, diagnostyka, postępowanie lecznicze

Prof. dr hab. n. med. Bożena Kociszewska-Najman

Osteopenia wcześniaków to choroba metaboliczna kości dotykająca znaczną część noworodków urodzonych przedwcześnie. Spośród noworodków z masą ciała poniżej 1000 g (extremely low birth weight – ELBW) rozpoznanie osteopenii dotknie aż 50-60% z nich. Zapadalność rośnie odwrotnie proporcjonalnie do wieku płodowego. Narażone są wcześniaki urodzone przed 33. tygodniem ciąży, jednak zdecydowanie częściej chorują dzieci o ekstremalnie małej masie urodzeniowej. Przypadłość ta wynika ze zmniejszonej mineralizacji kości u niedojrzałych organizmów.

Przyczyny Osteopenii

Przyczyn osteopenii jest wiele, jest to choroba wieloczynnikowa i zazwyczaj istnieje kilka czynników wpływających na jej wystąpienie u danego dziecka.

  • Głównym powodem niedostatecznej mineralizacji kośćca u wcześniaków jest niewystarczająca podaż i zbyt małe zasoby wapnia oraz fosforu. Największa resorpcja tych pierwiastków przypada na 3. trymestr ciąży. Skrajne wcześniaki urodzone w 2. trymestrze lub na przełomie 2. i 3. trymestru ciąży mają bardzo małą ilość zgromadzonego wapnia i fosforu.
  • Kolejną przyczyną jest karmienie wcześniaków mlekiem kobiecym bez wzmacniacza pokarmu. W składzie mleka kobiecego zawartość fosforu i wapnia jest zdecydowanie niewystarczająca. Wzmacniacze pokarmu dodaje się do odciągniętego mleka matki. Niewskazana jest podaż wcześniakom mieszanek początkowych przeznaczonych dla dzieci donoszonych. Dostępne są specjalne mleka modyfikowane dla wcześniaków o odpowiedniej zawartości wapnia i fosforu. 
  • Kolejne przyczyny osteopenii wynikają ze skrajnego wcześniactwa i długiego pobytu dzieci na oddziale intensywnej terapii noworodka. Przede wszystkim wiąże się to z długotrwałym żywieniem pozajelitowym. Pomimo tego że istnieje możliwość dostosowania żywienia do potrzeb danego pacjenta, to podaż wapnia i fosforu musi być ograniczona przez możliwość wytrącenia się w roztworze. Znaczna część płynów jest dostarczana dziecku o ekstremalnie małej masie wraz z lekami, co zmniejsza objętość żywienia pozajelitowego. 
  • Stosowanie przewlekle leków, m.in. steroidów, furosemidu, metyloksantyn czy barbituranów, także przyczynia się do występowania osteopenii u wcześniaków. Jest to spowodowane zwiększonym wydalaniem wapnia z moczem lub hamowaniem aktywności osteoblastów.
  • Oprócz niedoborów wapnia i fosforanów na wystąpienie osteopenii wcześniaków ma wpływ także niedobór witaminy D. Wynika on głównie z niedostatecznej suplementacji tej witaminy przez matki w okresie ciąży oraz z niedostatecznej jej zawartości w mleku kobiecym. U każdego noworodka suplementację witaminy D powinno się rozpocząć od pierwszych dni życia. Niedostateczna podaż lub wchłanianie witaminy D powoduje hipokalcemie i krzywicę.
  • Kolejne spektrum przyczyn osteopenii wynika z braku ruchu fizycznego skrajnych wcześniaków. Dzieci w łonie matki przebywające w środowisku wodnym wykonują ruchy w macicy bez pokonywania siły grawitacji, ćwicząc dzięki temu przeciwstawne mięśnie, co wzmacnia rozbudowę kości. Natomiast noworodki urodzone przedwcześnie, leżące w inkubatorach, mają przede wszystkim do pokonania siłę grawitacji, większość z nich wymaga wentylacji mechanicznej i sedacji, a co za tym idzie ich aktywność jest wyciszona.

Objawy

Objawy kliniczne osteopenii wcześniaków występują od około 6.-12. tygodnia życia. Należy do nich brak przyrostów na długość wraz z odpowiednimi przyrostami obwodu głowy, wydatne guzy czołowe, rozmiękanie potylicy, poszerzone szwy czaszkowe oraz powiększone ciemię przednie. Objawy krzywicy to m.in. bruzda Harissona, różaniec krzywiczy czy powiększenie obwodów nadgarstków, kolan lub kostek. 

Powikłania

Najcięższym powikłaniem osteopenii wcześniaczej są złamania kości. W krajach, w których jest dobrze rozwinięta intensywna terapia noworodka, dzięki dużej świadomości personelu o możliwości wystąpienia tej choroby oraz jej leczeniu, złamania kości są niezwykle rzadkie. Jeśli się one pojawią, zazwyczaj są przypadkowo wykrywane w obrazie RTG. Podejrzenie może nasunąć silny niepokój dziecka, wynikający z dużej bolesności. Użyteczne w rozpoznaniu są zdjęcia radiologiczne klatki piersiowej, stawów nadgarstkowych czy kolanowych. Jeżeli występują nieprawidłowości w badaniu radiologicznym, należy powtórzyć je po 4.-6. tygodniach od włączenia leczenia. Istnieją doniesienia na temat zwiększonego ryzyka osteoporozy w starszym wieku u dzieci z rozpoznaną osteopenią wcześniaczą.

Diagnostyka

Laboratoryjna diagnostyka osteopenii polega na sprawdzaniu mineralizacji kości za pomocą porównywania stężeń wapnia, fosforu i kreatyniny w surowicy oraz wydalania ich z moczem. Oznacza się także stężenie witaminy D i fosfatazy alkaicznej z surowicy. Odpowiednie wzory i przeliczenia wskazują na prawidłowe wyniki lub na wystąpienie osteopenii. Osteopenia może wynikać zarówno z niedoboru wapnia i/lub z niedoboru fosforanów, jak i z niedoboru witaminy D3. W zależności od interpretacji wyników należy zastosować odpowiednie leczenie. Monitorowanie wystąpienia osteopenii wcześniaczej zaleca się rozpocząć od 6. tygodnia życia u wcześniaków urodzonych przed 32. tygodniem życia. Kontrolne badania należy wykonywać co 2 tygodnie.

Leczenie

Leczenie polega na stosowaniu wzmacniaczy pokarmu kobiecego, mieszanek mlecznych dla wcześniaków czy mieszanek fosforanowych. Zaleca się dobranie odpowiedniej podaży minerałów w żywieniu pozajelitowym oraz włączanie żywienia dojelitowego najszybciej jak to możliwe. Należy pamiętać o odpowiedniej podaży witaminy D3 oraz dostosowywanie jej dawki do poziomu we krwi. W rozwoju dzieci urodzonych przedwcześnie ważne jest wspieranie ich aktywności przez odpowiednią fizjoterapię dostosowaną do wieku. U skrajnie niedojrzałych wcześniaków należy ograniczyć stymulację dotykową do minimum oraz wykonywać wszelkie procedury delikatnie, mając na uwadze ryzyko złamań wynikające z osteopenii wcześniaków.

Piśmiennictwo:

  1. Szczapa J. Neonatologia. PZWL, Warszawa, 2015.
  2. Cloherty J.P., Eichenwald E.C., Hansen A.R. i wsp. Neonatologia. Medipage, Warszawa, 2015.
  3. Czech-Kowalska J., Dobrzańska A. Osteopenia wcześniaków – choroba metaboliczna kości wcześniaków.  Przegl Pediatr. 2006; 30(3): 97-103.
  4. Wesół-Kucharska D., Laskowska J., Sibilska M. i wsp. Zapobieganie osteopenii u wcześniaków. Med Wiek Rozw. 2008; 12(4): 926-934.
  5. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego. Standardy opieki medycznej nad noworodkiem w Polsce. Wydanie III, Warszawa 2019.