Jakie jest rokowanie dla noworodka matki chorującej na nowotwór złośliwy w ciąży?

Autor: dr n. med. BEATA PAWLUS
Lekarz Kierujący Oddziałem Neonatologii, Konsultant Województwa Mazowieckiego ds. Neonatologii, Z-ca Dyrektora ds. Lecznictwa Szpital Specjalistyczny im. Św. Rodziny SP ZOZ

Nowotwór złośliwy rozpoznany w ciąży stanowi jedno z największych wyzwań współczesnej medycyny, wymagające równoczesnej ochrony zdrowia matki i rozwijającego się płodu. Artykuł dr n. med. Beaty Pawlus przedstawia aktualny stan wiedzy dotyczący możliwości leczenia onkologicznego w ciąży, rokowania dla noworodka oraz długofalowych następstw terapii. Omówiono także znaczenie interdyscyplinarnej opieki nad ciężarną i jej dzieckiem oraz wyniki dotychczasowych obserwacji klinicznych, które wskazują, że nowoczesne leczenie onkologiczne może być bezpieczne zarówno dla matki, jak i dla płodu.

Ciąża zwykle kojarzy się z czasem oczekiwania i radości, ale bywa też, że właśnie w tym okresie pojawia się jedno z najtrudniejszych wyzwań zdrowotnych – rozpoznanie nowotworu złośliwego u przyszłej mamy. To sytuacja wyjątkowo skomplikowana, ponieważ dotyczy jednocześnie zdrowia kobiety i rozwijającego się płodu. Dla lekarzy i całego zespołu medycznego oznacza konieczność prowadzenia terapii w sposób bezpieczny, a zarazem skuteczny, z uwzględnieniem dobra dwóch pacjentów: matki i dziecka.

W ostatnich latach coraz częściej diagnozuje się choroby nowotworowe u kobiet w ciąży, co wynika zarówno ze wzrostu zachorowalności w populacji, jak i z faktu, że wiele kobiet decyduje się na macierzyństwo w późniejszym wieku. Kluczowe stają się więc pytania: jakie są możliwości leczenia w tym szczególnym czasie? Jak wygląda rokowanie dla noworodka matki chorej na nowotwór? I co możemy zrobić, aby zapewnić bezpieczeństwo zarówno dziecku, jak i kobiecie?

Ciąża powikłana chorobą nowotworową to jedno z najpoważniejszych wyzwań stojących przed interdyscyplinarnym zespołem lekarzy i innych pracowników medycznych zajmujących się matką i dzieckiem. W Polsce, podobnie jak w innych krajach, powstały w ostatnich latach rekomendacje towarzystw onkologicznych i ginekologicznych w zakresie postępowania w przypadkach choroby nowotworowej u kobiet w ciąży.

Dla neonatologów, ze względu na bardzo poważne powikłanie ciąży, jest to trudna sytuacja związana z opieką nad tzw. pacjentem rozszerzonym, czyli noworodkiem i jego rodzicami – wyjątkowy problem kliniczny i psychologiczny. Coraz częściej ze względu na wzrastającą liczbę nowotworów rozpoznawanych i leczonych w ciąży stawiamy sobie pytanie o dobrostan płodu i potrzeby po urodzeniu noworodka matki chorej na nowotwór złośliwy w ciąży.

Kobieta ciężarna, u której rozpoznany jest nowotwór złośliwy, wymaga objęcia szczególną, wielodyscyplinarną opieką oraz przedstawienia jej jasnego planu postępowania terapeutycznego z uwzględnieniem ryzyka i zagrożeń. Dla większości pacjentek problemem staje się obawa o życie i zdrowie własne, a także rokowanie co do zdrowia i rozwoju jej dziecka.

Ze względu na tak złożoną sytuację oraz w efekcie niewielką i zróżnicowaną grupę kobiet chorujących na nowotwory złośliwe w ciąży – pacjentki te powinny być objęte opieką w szpitalach posiadających doświadczone zespoły wielospecjalistyczne.

Optymalnym rozwiązaniem jest możliwość leczenia pacjentki i jej dziecka w jednym ośrodku, gdzie można:

• prowadzić ciążę,
• operować i leczyć chemioterapią,
• zapewnić noworodkowi adekwatną do zaawansowania ciąży pomoc neonatologiczną,
• zaoferować matce opiekę laktacyjną i psychologiczną.

Noworodek powinien otrzymać również nowoczesne leczenie żywieniowe – mleko z banku mleka kobiecego (na czas stabilizacji stanu ogólnego i/lub do momentu powrotu matki do karmienia piersią). Noworodek matki chorej na nowotwór złośliwy w ciąży znajduje się na liście priorytetowych beneficjentów mleka z banku.

Takie interdyscyplinarne podejście obniża poziom lęku u pacjentki, wzmagając poziom bezpieczeństwa oraz przede wszystkim wpływa pozytywnie na efekty długo terminowe leczenia zarówno matki, jak i dziecka w tej trudnej klinicznie i psychologicznie sytuacji.

Wizyta patronażowa położnej w domu nowonarodzonego dziecka – kontrola stanu położnicy i noworodka

Najważniejsze pytanie dotyczy rokowania zarówno dla matki, jak i dla noworodka. Rokowanie u chorych kobiet, u których nowotwór zostaje rozpoznany w okresie ciąży, jest podobne jak u kobiet nieciężarnych – pod warunkiem identycznego stopnia zaawansowania choroby. Odpowiednio dobrana terapia nie stanowi ryzyka dla płodu i dalszego rozwoju dziecka, a jednocześnie nie traci swojej skuteczności.

Postępowanie onkologiczne u kobiet w ciąży wymaga szczególnej ostrożności – z jednej strony priorytetem jest skuteczna terapia matki, z drugiej ochrona rozwijającego się płodu. Dobór metody leczenia zależy od rodzaju nowotworu, stopnia jego zaawansowania oraz etapu ciąży. Dlatego każda decyzja podejmowana jest indywidualnie, w oparciu o wiedzę i doświadczenie interdyscyplinarnego zespołu specjalistów.

Poród w ciąży powikłanej nowotworem złośliwym powinien, jeśli to możliwe, odbyć się jak u kobiet zdrowych drogami i siłami natury. Po takim porodzie można szybciej rozpocząć leczenie onkologiczne. Wznowienie chemioterapii jest możliwe niemal natychmiast po porodzie drogami i siłami natury oraz po upływie ok. tygodnia po niepowikłanym cięciu cesarskim. Decyzja o cięciu cesarskim może być podjęta ze wskazań położniczych lub onkologicznych. Karmienie piersią noworodka przez matkę chorującą na nowotwór złośliwy w ciąży jest możliwe.

Rak piersi uznawany jest na całym świecie za najczęstszy nowotwór złośliwy związany z ciążą. Każdego roku na świecie choruje na niego ok. 10000 ciężarnych.

Według doniesień z piśmiennictwa rośnie w ostatnich latach znaczenie raka tarczycy w ciąży. Rak piersi u ciężarnych zazwyczaj jest rozpoznawany w bardziej zaawansowanym stadium niż w populacji kobiet niebędących w ciąży. Rosnący guz w piersi traktowany jest jako fizjologiczna odpowiedź tkanki gruczołowej na zmiany hormonalne związane z ciążą. Do ogółu kobiet, ale także lekarzy, nie dociera fakt, że rak piersi może pojawić się u młodej kobiety w ciąży.

Karmienie piersią jest możliwe po rozpoznaniu i leczeniu raka piersi (dotyczy zwykle karmienia z piersi zdrowej). Poradnictwo i planowanie dotyczące karmienia piersią są kluczowymi czynnikami wpływającymi na utrzymanie laktacji u kobiet z rakiem piersi. Jednak ok. połowa pacjentek nie decyduje się na nie ani na karmienie odciągniętym własnym pokarmem.

Analizując przebieg okresu noworodkowego dzieci matek chorujących na nowotwór złośliwy w ciąży, zarówno w oparciu o dostępne piśmiennictwo, jak i doświadczenia własne (noworodki leczone w Szpitalu Specjalistycznym im. Świętej Rodziny w Warszawie) należy stwierdzić, że jest on u większości dzieci niepowikłany.

Noworodki urodzone jako donoszone zwykle nie prezentują zaburzeń okresu noworodkowego. U noworodków urodzonych przedwcześnie obserwuje się zaburzenia typowe i adekwatne do stopnia wcześniactwa – od łagodnych zaburzeń adaptacji u tzw. późnych wcześniaków, do poważnych schorzeń związanych ze skrajnym wcześniactwem – jak u noworodków matek niechorujących na nowotwór w ciąży.

Najczęstszym wskazywanym powikłaniem w okresie okołoporodowym związanym ze stosowaniem chemioterapii u matki są różnego stopnia mielosupresje, w większości przypadków przemijające.

Follow-up dzieci matek chorujących na nowotwór złośliwy w ciąży pod kątem zaburzeń poznawczych pokazuje, że zaburzenia wynikają jedynie z wcześniactwa, są porównywalne do tych u dzieci urodzonych w tym samym okresie ciąży bez leczenia onkologicznego. Rozwój poznawczy dzieci matek z chorobą nowotworową uznaje się za niezaburzony.

Osteopenia wcześniaków i noworodków z niską masą ciała – przyczyny, diagnostyka, postępowanie lecznicze

W grupie matek chorujących na nowotwór złośliwy w ciąży zwraca uwagę wyższy odsetek porodów przedwczesnych. Wpływają na niego tzw. jatrogenne przyczyny wcześniactwa, czyli fakt podejmowania decyzji o przedwczesnym zakończeniu ciąży z powodu konieczności prowadzenia dalszego leczenia onkologicznego matki.

Obserwuje się większą liczbę noworodków urodzonych jako tzw. późne wcześniaki, a także stwierdza się większe ryzyko zahamowania wewnątrzmacicznego wzrastania (intrauterine growth restriction – IUGR).

Śmierć noworodka. Jak poinformować rodziców o śmierci dziecka? Wskazówki dla lekarzy, pielęgniarek i położnych

Czytaj także:

Cięcia cesarskie i ich wpływ na mikrobiotę jelitową

Wpływ cięcia cesarskiego na zdrowie dzieci

Badanie dotyczące karmienia piersią