Co nowego w resuscytacji noworodka?

dr n. med. Beata Pawlus

Konsultant Województwa Mazowieckiego ds. Neonatologii

Szpital Specjalistyczny im. Świętej Rodziny SP ZOZ, Warszawa

Europejska Rada Resuscytacji (European Resuscitation Council –, ERC) co kilka lat publikuje nowe, uaktualnione Wytyczne Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej (RKO). Działająca od ponad 20 lat Polska Rady Resuscytacji (PRR) przygotowuje polskie tłumaczenie wytycznych i rekomenduje je do stosowania na terenie Polski. Od roku 2000 Wytyczne Resuscytacji ERC znane są w Polsce szeroko, nie tylko pracownikom ochrony zdrowia, gdyż zgodnie z głównym przesłaniem ERC zasady resuscytacji powinny być znane i stosowane w całym społeczeństwie. W każdej kolejnej wersji wytycznych znajdujemy rozdział poświęcony resuscytacji noworodka. Najnowsza odsłona wytycznych pochodzi z roku 2021. Wszyscy pracownicy ochrony zdrowia -– lekarze, pielęgniarki, położne oraz przedstawiciele innych zawodów medycznych wchodzący w skład zespołów leczących noworodki i sprawujących opiekę nad matką i dzieckiem – zobowiązani są znać i stosować w swojej pracy najnowsze wytyczne ERC i zarazem rekomendacje PRR. 
Wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji z roku 2021 dedykowane wsparciu adaptacji pourodzeniowej oraz resuscytacji noworodków pozostają w swoich podstawach zgodne z poprzednimi. Istnieje jednak kilka poprawek doprecyzowujących i uściślających postępowanie. Główne zmiany w wytycznych, które warto omówić, dotyczą kilku procedur przedstawionych poniżej.

Czas zaciśnięcia pępowiny

W ostatnich latach pojawiło się wiele doniesień o korzyściach dla noworodka związanych z tzw. opóźnionym odpępnieniem, które jest rekomendowane dla noworodków urodzonych w stanie dobrym. Wytyczne ERC wskazują, że pępowina powinna być zaciśnięta po min. 60 sekundach, dopiero po upowietrznieniu płuc noworodka. W sytuacji, gdy konieczne jest podjęcie natychmiastowej resuscytacji lub czynności stabilizujących noworodka, należy opóźnić zaciśnięcie pępowiny wtedy, kiedy możliwe jest zapewnienie odpowiedniej temperatury i istnieją bezpieczne warunki do prowadzeniea wstępnych czynności resuscytacyjnych z zachowaną pępowiną.

Stosowanie wstępnych oddechów upowietrzniających i wspomaganie wentylacji

Jeśli noworodek nie oddycha lub oddycha nieprawidłowo, rozpoczynamy wentylację płuc dodatnim ciśnieniem – najlepiej w ciągu 60 sekund. Należy wykonać dokładnie pięć 5 oddechów upowietrzniających (tzw. rozprężających), utrzymując dodatnie ciśnienie wdechowe przez 2-3 sekundy. Wytyczne ERC wskazują, że oddechy upowietrzniające nie powinny trwać dłużej. Oddechy upowietrzniające nNależy wykonywać je ciśnieniem 30 cm H2O, zaczynając od powietrza, a u wcześniaków urodzonych ≤ 32. tygodniua  ciąży należy rozpocząć od 25 cm H2O, stosując stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej w zakresie 21-30%. Należy pamiętać, że jako wstępną metodęą wspomagania oddechu u spontanicznie oddychających wcześniaków należy rozważyć CPAP z użyciem maski lub kaniul donosowych, a nie rutynowo rozpoczynać od oddechów upowietrzniających.
 

Postępowanie w przypadku noworodków urodzonych ze smółkowych wód płodowych

Nowe wytyczne ERC zdecydowanie rekomendują odstąpienie od stosowanego rutynowo od wielu lat odsysania smółkowych wód płodowych. Rutynowe odsysanie dróg oddechowych u wymagających wsparcia noworodków urodzonych z wód płodowych zabarwionych smółką niesie ryzyko opóźnienia wentylacji. Ze względu na brak dowodów przemawiających za korzyścią odsysania u nieoddychających lub oddychających nieprawidłowo noworodków – nie jest ono zalecane. Należy kłaść nacisk na jak najszybsze rozpoczęcie wentylacji. Przeprowadzenie inspekcji dróg oddechowych pod kontrolą wzroku, odsysanie w laryngoskopie czy intubację w celu odessania smółki z tchawicy można rozważyć jedynie w sytuacji, gdy początkowe próby upowietrznienia płuc i wentylacji są nieskuteczne. 

 

Stosowanie powietrza i/lub tlenu w resuscytacji wcześniaków

Utrzymano rekomendacje dotyczącą stosowania 21% tlenu w mieszaninie oddechowej w sytuacji konieczności podjęcia wentylacji po urodzeniu u noworodków donoszonych i wcześniaków urodzonych ≥ 35. tygodnia tygodniu  ciąży. U noworodków urodzonych < 35. tygodnia ciąży resuscytację należy rozpocząć od powietrza lub niskich stężeń tlenu w mieszaninie oddechowej. W zależności od wieku ciążowego wartości stężeń tlenu rekomendowane przez ERC to:  ≥ 32. tygodnie 21%, 28-31. tygodni 21-30% , < 28. tygodni 30%. Akceptowalna saturacja przedprzewodowa w trakcie resuscytacji to w 2. minucie. - 65%, w 5. minucie. - 85% a w 10. minucie. - 90%. Gdy podczas wentylacji wcześniaka wartość saturacji przekroczy 95%, należy zaprzestać podaży dodatkowego tlenu w mieszaninie oddechowej.
 

Tlenoterapia podczas uciśnięć klatki piersiowej

Prawidłowe zastosowanie wstępnych oddechów upowietrzniających i wspomagania wentylacji w resuscytacji noworodka zwykle prowadzi do przyspieszenia i stabilizacji tętna. Jeśli czynność serca jest bardzo wolna (< 60/min) lub nieobecna po 30 sekundach prawidłowej wentylacji, należy rozpocząć uciśnięcia klatki piersiowej (tzw. masaż serca). Podejmując uciśnięcia klatki piersiowej, należy (wg. nowych wytycznych ERC) zwiększyć wdechowe stężenie tlenu do 100%.

Zastosowanie masek krtaniowych

Należy pamiętać, że stosowanie masek krtaniowych dopuszczalne jest w sytuacjach, gdy nieskuteczna jest wentylacja przy użyciu maski twarzowej, istnieją wskazania do intubacji, a w zespole prowadzącym czynności resuscytacyjne nie ma osoby posiadającej tę umiejętność lub z innych obiektywnych powodów nie można noworodka zaintubować.

Zapewnienie dostępu naczyniowego

Zapewnienie dostępu naczyniowego. ERC rekomenduje w resuscytacji noworodka dostęp centralny -– cewnikowanie żyły pępowinowej. Podczas resuscytacji noworodka urodzonego w złym stanie obwodowy dostęp naczyniowy jest trudny do uzyskania i nieodpowiedni do podawania amin katecholowych. W warunkach ratunkowych, jeśli nie jest możliwe zapewnienie innego dostępu naczyniowego, alternatywną metodą podawania leków może być (wg. nowych wytycznych ERC) dostęp doszpikowy (io).
 

Stosowanie leków podczas resuscytacji

Podczas resuscytacji noworodka po urodzeniu rzadko istnieją wskazania do zastosowania leków, a liczba dowodów naukowych na ich skuteczność jest ograniczona. Jeżeli jednak mimo adekwatnej kontroli drożności dróg oddechowych, skutecznej wentylacji oraz uciśnięć klatki piersiowej prowadzonych przez 30 sekund nie ma adekwatnej odpowiedzi na resuscytację i czynność serca utrzymuje się poniżej 60/min., należy podać adrenalinę. W przypadku przedłużającej się resuscytacji w celu zmniejszenia ryzyka hipoglikemii można podać glukozę. Podanie wodorowęglanu sodu można rozważyć w przedłużającej się i nieprzynoszącej efektu resuscytacji (z prawidłową wentylacją) w celu wyrównania kwasicy.
 

Prognozowanie

Nowe wytyczne ERC z 2021 roku zwracają szczególną uwagę na fakt znaczenia dokumentacji medycznej. Dokumentacja dotycząca resuscytacji powstaje dopiero po zakończeniu czynności przy pacjencie (ze zrozumiałych względów). Dokumentacja medyczna musi być sporządzona bardzo dokładnie, z zaznaczeniem czasu i sposobu wykonywania wszystkich czynności orazi pozwolić „na dokładną retrospektywną ocenę stanu klinicznego noworodka po urodzeniu uwzględniającą czas, przeprowadzone interwencje i reakcję na prowadzone działania. Ważne jest, aby na ich podstawie można było dokładnie prześledzić przebieg wydarzeń oraz przedstawić rokowanie”. Jest to bardzo ważne istotne dla dalszych losów pacjenta oraz dla kolejnych zespołów prowadzących jego leczenie.
 

Czas prowadzenia resuscytacji, zaprzestanie resuscytacji

To zawsze najtrudniejsze zagadnienia w rekomendacjach, pojęcia z pogranicza medycyny i etyki. W 2021 roku Europejska Rada Resuscytacji wprowadza wyraźne zmiany, choć jak zwykle w tym obszarze stosuje zapis: „Wszelkie rekomendacje muszą być interpretowane w świetle obowiązujących krajowych/regionalnych przepisów. Lokalne zalecenia w zakresie zaprzestania resuscytacji określają komitety krajowe”. Poprzednie wytyczne sugerowały zaprzestanie działania po 10 minutach prawidłowo prowadzonej, ale nieskutecznej resuscytacji. W publikacji z roku 2021 znajdujemy rekomendacje wydłużenia tego czasu: „Jeśli czynność serca noworodka jest niewykrywalna przez ponad 10 minut od urodzenia, przed zaprzestaniem resuscytacji należy rozważyć czynniki kliniczne (np. wiek ciążowy noworodka, obecność/brak cech dysmorficznych), prawidłowość wykonywanych czynności oraz opinię pozostałych członków zespołu klinicznego o zaprzestaniu resuscytacji. Jeśli mimo spełnienia wszystkich wymogów resuscytacyjnych oraz wykluczenia odwracalnych przyczyn, czynność serca noworodka jest niewykrywalna przez ponad 20 minut od urodzenia, należy rozważyć zaprzestanie resuscytacji”. Obyśmy jak najrzadziej musieli sięgać po tę rekomendację.