Zapobieganie zakażeniom RSV u wcześniaków

dr n. med. Beata Pawlus

Konsultant Województwa Mazowieckiego ds. Neonatologii

Szpital Specjalistyczny im. Świętej Rodziny SP ZOZ, Warszawa

Sezon jesienno-zimowy to okres zwiększonej zachorowalności niemowląt i dzieci na infekcje układu oddechowego. To wyjątkowo trudny okres dla wcześniaków, ponieważ są szczególnie narażone na ciężki przebieg infekcji. Dzieci urodzone przedwcześnie są obciążone zwiększonym ryzykiem zachorowania, powikłań i zgonu z powodu chorób zakaźnych, co wynika m.in. z niedojrzałości układu immunologicznego i nieefektywnego transferu przeciwciał przezłożyskowych, związanego ze skróceniem ciąży. Wcześniaki to grupa pacjentów wymagająca szczególnej opieki i ochrony w związku z problemami zdrowotnymi, rozwojowymi i deficytami jakie może generować wcześniactwo

.Zakażenie wirusem RS to jedna z infekcji, przed którą mamy szansę skutecznie chronić dzieci urodzone przedwcześnie. RSV  (ang. respiratory syncytial virus) - syncytialny wirus oddechowy - jest wszechobecnym, wysoce zakaźnym, patogenem wywołującym infekcje układu oddechowego. Wirus łatwo rozprzestrzenia się przez kontakt bezpośredni (brudne ręce), zakażone przedmioty oraz drogą kropelkową. Ponad połowa wszystkich dzieci ulega zakażeniu w pierwszym roku życia, a przed ukończeniem drugiego roku życia wszystkie dzieci chorują przynajmniej raz. Najciężej chorują niemowlęta w pierwszym półroczu życia, w tym wcześniaki, dla których zachorowanie może się wiązać z ciężką niewydolnością oddechową, niedotlenieniem i jego powikłaniami oraz zgonem włącznie. Wirus RS jest przyczyną epidemii zakażeń powtarzających się każdego roku. Sezon zachorowań jest ruchomy - może się nieco zmieniać, ale przeciętnie trwa około 22 tygodnie. W naszej szerokości geograficznej (na półkuli północnej) sezon zakażeń przypada na miesiące jesienno-zimowe, zwykle między październikiem a majem, choć zdarzają się odstępstwa. W latach pandemicznych obserwowaliśmy znacząco wcześniejsze rozpoczęcie sezonu zachorowań. Pierwsze przypadki odnotowywano nawet w drugiej połowie sierpnia.

Źródło zakażenia

Dla niemowląt źródłem zakażenia są zwykle członkowie rodziny (np. starsze rodzeństwo) z zakażeniem górnych dróg oddechowych. U zdrowych niemowląt po ukończeniu 6. miesiąca życia i starszych dzieci zakażenie RSV może przebiegać łagodnie, jako nieżyt górnych dróg oddechowych. U niemowląt poniżej 6. miesiąca życia i dzieci z grup wysokiego ryzyka (w tym wcześniaków) rozwijają się objawy zakażenia dolnych dróg oddechowych: zapalenie oskrzeli, ciężkie zapalenie oskrzelików, zapalenie płuc z niewydolnością oddechową. Między 0,5% a 2,0% wszystkich dzieci wymaga leczenia szpitalnego. Częstość hospitalizacji u dzieci z grup ryzyka wzrasta - u dzieci urodzonych przedwcześnie do 27%, u dzieci z dysplazją oskrzelowo-płucną do 36,7%, a u dzieci z wrodzoną wadą serca do 16,4%. Przechorowanie zakażenia dolnych dróg oddechowych o etiologii RSV w pierwszym półroczu życia może nieść za sobą także efekty odległe. Hospitalizacja z powodu infekcji RSV związana jest z ryzykiem rozwoju astmy oskrzelowej w późniejszym okresie życia. 

Leczenie/ profilaktyka

Dotychczas nie opracowano skutecz¬nej szczepionki przeciwko RSV. Leczenie choroby związane jest tylko z postępowaniem objawowym, nie mamy też do dyspozycji leczenia przyczynowego. Jedyną możliwością zapobiegania zakażeniom wirusem RS jest immunoprofilaktyka (immunizacja bierna) - podaż preparatu paliwizumab, który jest humanizowanym, monoklonalnym przeciwciałem klasy IgG. Profilaktyka jest bezpieczna  a WHO uznała prewencję  zakażeń RSV za jeden z priorytetowych programów profilaktyki na  świecie.
    Od kilkunastu lat prowadzony jest w Polsce program profilaktyki zakażeń RSV. Programem objęta jest grupa noworodków urodzonych przedwcześnie, program jest finansowany przez NFZ jako świadczenie gwarantowane Ministerstwa Zdrowia. Do programu kwalifikowane są dzieci, które:
1.    W momencie rozpoczęcia immunizacji nie ukończyły 1 roku życia  i spełniają następujące kryteria: wiek ciążowy ≤ 28 tygodni lub dysplazja oskrzelowo- płucna
2.    W momencie rozpoczęcia immunizacji nie ukończyły 6 miesiąca życia i spełniają kryterium: wiek ciążowy 29 - 32 tydzień 
    Należy pamiętać, że rozpoznanie przewlekłej choroby płuc zawsze umożliwia kwalifikację do programu profilaktyki RSV. 
    Program profilaktyki prowadzony jest jedynie w akredytowanych ośrodkach, na oddziałach neonatologii i w poradniach neonatologicznych. W każdym województwie jest co najmniej jeden taki ośrodek. Natomiast skierowanie do programu profilaktyki może wystawić lekarz z każdego oddziału neonatologicznego, gdzie urodzi się pacjent spełniający kryteria włączenia do programu. Po akceptacji przez konsultanta wojewódzkiego wcześniak kierowany jest do konkretnego ośrodka akredytowanego do prowadzenia profilaktyki zakażeń RSV. 
 

Na czym polega program profilaktyki?

Program polega na podaniu maksymalnie 5 dawek paliwizumabu (w odstępach miesięcznych) w sezonie zakażeń  wirusem RS. Wcześniak, który spełnia opisane powyżej kryteria kwalifikacji do programu urodzi się w trakcie trwania sezonu zakażeń wirusem RS -zwykle otrzymuje od 3 do 5 dawek, jednak nie mniej niż 3. Liczba podanych dawek jest uzależniona od okresu pozostałego od dnia urodzenia do zakończenia sezonu zakażeń.  Co ważne, zaleca się przeprowadzenie immunizacji (podanie pierwszej dawki preparatu) w sezonie zachorowań jeszcze w szpitalu, przed wypisaniem wcześniaka do domu. Bardzo istotną kwestią jest zabezpieczenie przed zachorowaniem jeszcze przed „przekazaniem” dziecka do środowiska zewnętrznego. Rekomenduje się aby pierwsza dawka immunoglobuliny podana była po osiągnięciu masy ciała powyżej 1500g i przed przełożeniem z inkubatora do łóżeczka. Jest to związane z zabezpieczeniem przed zakażeniem np. od personelu medycznego czy rodziców. Kolejne dawki wcześniak powinien otrzymywać w ambulatorium. Program profilaktyki zakażeń RSV jest bardzo ważny jako populacyjny cel zabezpieczenia grupy najbardziej narażonych na zachorowanie pacjentów. Niezbędne jest prowadzenie edukacji zdrowotnej wśród rodziców wcześniaków aby mieli oni świadomość wagi problemu i nie zaniedbywali dokładnego przejścia całego programu immunizacji (terminowo wszystkie dawki). 

O czym należy pamiętać w przypadku dzieci nie objętych programem?

Jednak wielu wcześniaków nie może być chronionych dzięki podaży immunoglobuliny anty RSV. Wszystkie dzieci urodzone ≥ 33. tygodnia ciąży muszą być chronione inaczej. Bardzo ważna w zapobieganiu zakażeniu wirusem RS jest rola pielęgniarki zajmującej się noworodkiem przedwcześnie urodzonym i jego rodzicami. Jednym z zadań pielęgniarki jest edukacja rodziców w zakresie: występowania i postaci zakażeń RSV, czynników ryzyka i czynników ochronnych, objawów choroby oraz zasad postępowania  w szpitalu i w domu w celu zmniejszenia ryzyka zakażenia. Rodzice powinni uzyskać informacje o wysokiej zakaźności wirusa, kropelkowej drodze przenoszenia, (kontakt z zakażoną wydzieliną dróg oddechowych, kontakt z zakażonymi powierzchniami) a co za tym idzie sposobach zachowania w sytuacji gdy ktoś z rodziny jest chory - tj. przeziębiony. Wiemy, że wirus RS przeżywa ok 6 - 7 godzin na blacie stołu, rękawiczkach, ubraniu, a około 25 min na skórze. Ważną informacją jest także czas wydalania wirusa przez chorą osobę - osoby dorosłe ok 5 dni,  niemowlęta 1- 2 tygodnie, wcześniaki do 3 tygodni a osoby z osłabioną odpornością – nawet kilka tygodni do kilku miesięcy od zachorowania. Dlatego zarówno rodzice, jak i personel muszą przestrzegać zasad higieny w trakcie pobytu dziecka w szpitalu jaki w domu. 
    W trakcie pobytu noworodka urodzonego przedwcześnie jeszcze w szpitalu konieczne jest częste mycie i dezynfekcja rąk, używanie fartuchów, masek, rękawiczek, dezynfekcja powierzchni wspólnych i używanie dedykowanego konkretnemu pacjentowi sprzętu. I to co bardzo istotne, powinno się unikać odwiedzania wcześniaka w szpitalu przez zainfekowanego rodzica. Podobnie personel opiekujący się wcześniakami nie powinien pracować w trakcie nawet banalnej infekcji.
. 

Co jest ważne po wypisie ze szpitala?

Po wypisaniu wcześniaka do domu rodzice muszą mieć świadomość, że najważniejszymi czynnikami profilaktycznymi są: przestrzeganie zasad higieny (mycie rąk, osłona ust i nosa przy kichaniu czy kaszlu), ograniczenie narażenia na dym tytoniowy (bierne palenie zwiększa ryzyko ciężkiego zakażenia), unikanie skupisk ludzkich (np. galeria handlowa) czy ograniczenie liczby gości w domu w okresie nasilonych zachorowań. Jednym z najważniejszych  czynników ochronnych jest oczywiście karmienie piersią.
Pamiętajmy! Edukujmy pacjentów w szpitalu i przypominajmy o zasadach w trakcie wizyt w domu lub w poradni. Dobrze prowadzona profilaktyka zdrowotna jest tańsza niż leczenie powstałych chorób nie tylko w aspekcie finansowym ale w kwestii kosztów jakościowych np. emocjonalnych, psychicznych czy rozwojowych...
.