Badanie oceniające wpływ karmienia piersią kobiet z cukrzycą ciążową na ich pomiary antropometryczne oraz ich dzieci.

Krystyna Czechowska, Regina Powirska-Swęd, Dorota Ćwiek

Zakład Położnictwa i Patologii Ciąży PUM, ul. Żołnierska 48, 71-210 Szczecin; Kierownik Zakładu: dr hab. n. med. Olimpia Sipak-Szmigiel, prof. PUM  

Badanie zostało przeprowadzone przez Zakład Położnictwa i Patologii Ciąży PUM w Szczecinie w latach 2017-2019. Jak dotąd nie zostało opublikowane. A zatem tutaj można się zapoznać po raz pierwszy z jego wynikami.

Wprowadzenie

          Karmienie naturalne przynosi wiele korzyści nie tylko dla dziecka i matki, ale także dla całego społeczeństwa w aspekcie szeroko pojętego rozumienia zdrowia publicznego. Jedną z zalet karmienia piersią jest korzystny wpływ laktacji na metabolizm organizmu matki. Karmienie piersią przyczynia się do zwiększonego metabolizmu glukozy i lipolizy poprzez procesy produkcji mleka przez gruczoł piersiowy niezależne od działania insuliny. Kobiety mają w związku z tym niższe stężenie glukozy we krwi i mniejszą produkcję insuliny oraz wyższe wskaźniki produkcji glukozy wynikające ze wzrostu glikogenolizy, a także większą utratę masy ciała. Intensywność laktacji jest dodatnio związana z poprawą tolerancji glukozy na czczo i niższym poziomem insuliny w okresie 6-9. tygodni po porodzie. Coraz więcej dowodów wskazuje na to, że karmienie piersią może zwiększyć masę i funkcję komórek β-trzustki, a także zmniejszyć insulinooporność [1,2].

Kobiety z cukrzycą

          W związku z powyższym, szczególnie istotne staje się karmienie piersią przez matki, u których stwierdza się zaburzenia gospodarki węglowodanowej. Badania Gunderson dowodzą, że karmienie piersią przez matki, które w czasie ciąży miały rozpoznaną cukrzycę ciążową, może długoterminowo obniżyć ryzyko chorób metabolicznych, w tym cukrzycy typu 2 i miażdżycy [3]. Do podobnych wniosków doszli Ziegler i wsp. wskazując, że karmienie piersią może mieć nie tylko krótkoterminowy wpływ na poporodową tolerancję glukozy, ale może również opóźniać odległy rozwój cukrzycy typu 2 u kobiet z cukrzycą ciążową [4]. Także u kobiet z cukrzycą typu 1 w okresie laktacji może wystąpić zmniejszone zapotrzebowanie na insulinę [5]. 
          U kobiet w okresie laktacji zauważa się wyższe podstawowe wskaźniki metaboliczne. Mają one wydajniejszą gospodarkę lipidowo-tłuszczową, co ułatwia utrzymanie zdrowia, łatwiejszą kontrolę masy ciała i metabolizm węglowodanów.

Przyczyniają się do tego także hormony: 

  • adiponektyny, których stężenie w osoczu jest odwrotnie proporcjonalne do wskaźnika masy ciała (BMI), 
  • insulina (oraz trójglicerydy), których stężenia są odwrotnie proporcjonalne do ryzyka zarówno GDM jak i cukrzycy typu 2 [5].
  • leptyna, której stężenie było ujemnie związane z intensywnością laktacji (tymczasem reguluje ona masę tłuszczu w organizmie przez ograniczenie apetytu i zmniejszenie ilości przyjmowanego pokarmu oraz zwiększenie wydatkowania energii).

Podobną zależność zaobserwowano w odniesieniu do cholesterolu LDL, którego stężenie było związane z intensywnością laktacji. Obserwowano mniejsze poziomy cholesterolu im więcej było karmień [6].
      Niestety, pomimo że karmienie piersią korzystnie wpływa na metabolizm kobiet i ich dzieci, zauważono, że kobiety z cukrzycą przedciążową i leczone insuliną miały niższe wskaźniki karmienia piersią niż inne badane. Dlatego w edukacji tych kobiet należy uwzględnić strategie poprawiające czas karmienia piersią, a także zapewnić odpowiednie wsparcie przed i po porodzie. 

Karmienie piersią a zdrowie dzieci

          Karmienie piersią wpływa także na zdrowie dzieci, bowiem w mleku kobiecym znajdują się substancje regulujące ich metabolizm. Do tych substancji zaliczamy: kwasy tłuszczowe, interleukiny (IL-1, IL-6, IL-10), transformujące czynniki wzrostu (TGF β), rezystynę, leptynę, adiponektynę, białko C-reaktywne i wiele innych. Markery te są związane z późniejszym ryzykiem chorób metabolicznych [7,8]. Wszystkie te substancje biorą udział w regulacji przyjmowania pokarmu, wpływają na gospodarkę tłuszczowo-węglowodanową oraz masę ciała u dzieci. Ich obecność w pokarmie kobiecym może stanowić możliwy związek między wczesnym odżywianiem i regulacją bilansu energetycznego [9]. Liczne badania wykazały, że adipokiny,  rezystyna i leptyna, mogą hamować tworzenie się tkanki tłuszczowej i to może potwierdzać działanie ochronne mleka kobiecego przed otyłością w późniejszym okresie życia [10]. Także inni autorzy zauważają, że leptyna, grelina, adiponektyny i rezystyny mogą być zaangażowane w regulację wzrostu i rozwoju w okresie noworodkowym i niemowlęcym oraz wpływać długoterminowo na programowanie metaboliczne [11,12]. Są one związane ze zmniejszonym ryzykiem występowania cukrzycy i ryzykiem chorób metabolicznych [13,14].

     Badania Hardera i wsp. dowiodły, że czas trwania karmienia piersią był odwrotnie proporcjonalnie związany z ryzykiem nadwagi. Za każdy miesiąc karmienia piersią szacowali spadek zagrożenia nadwagi – o 4%, natomiast u dzieci karmionych powyżej 9 miesięcy – o 32% [15]. Gale stwierdził, że niemowlęta z normalną masą urodzeniową, karmione piersią w porównaniu do niemowląt karmionych mlekiem modyfikowanym miały mniej tkanki tłuszczowej we wczesnym niemowlęctwie i mniejszą masę tłuszczu w późnym dzieciństwie [16]. Badania Bergmann potwierdzają ochronne działanie mleka kobiecego: dzieci karmione mieszanką mleczną, badane po 6 miesiącach życia mają wyższy wskaźnik BMI i grubszy fałd skórny (w granicach 90 a 97 percentyla) niż dzieci karmione piersią [17]. Te same badania powtórzone w wieku dziecka 4 do 5 lat i 6 lat potwierdziły częstość występowania otyłości – odpowiednio dwukrotnie i trzykrotnie częściej w tych grupach wiekowych [17]. 

Ważne składniki mleka kobiecego


         Tłuszcz mleka kobiecego jest głównym źródłem energii dostarczanej z pokarmem noworodkowi, ale także odgrywa dużą rolę w dostarczaniu niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych, witamin rozpuszczalnych w tłuszczach oraz bioaktywnych składników. Tłuszcze mleka kobiecego składają się w 98,7% z trójglicerydów, w około 1% z fosfolipidów i 0,3-0,4% z cholesterolu. 
      Kwasy tłuszczowe wchodzące w skład trójglicerydów w mleku kobiecym można podzielić ze względu na liczbę wiązań podwójnych - na kwasy nasycone, jednonienasycone oraz wielonienasycone, a także pod względem długości łańcucha węglowego na krótko-, średnio- i długołańcuchowe. Z punktu widzenia zrównoważonego rozwoju niemowląt, szczególnie ważne są zawarte w mleku długołańcuchowe wielonienasycone kwasy tłuszczowe (LC-PUFA; long chain polyunsaturated fatty acids). Głównymi LC-PUFA w mleku ludzkim są omega-6 i omega-3. Do grupy kwasów omega-3 należą m.in.: kwas α- linolenowy (ALA), kwas eikozapentaenowy (EPA), kwas dokozaheksaenowy (DHA) [18]. W grupie kwasów omega-6 wyróżnia się kilka rodzajów kwasów tłuszczowych, w tym: kwas linolowy (LA), kwas gammalinolenowy (GLA), kwas arachidonowy (AA, ARA). Pełnią one ważną rolę w metabolizmie dziecka. Dieta matki bogata w kwasy tłuszczowe omega-6 zwiększa stężenie kwasu arachidonowego będącego prekursorem eikozanoidów: prostaglandyn, tromboksanów i leukotrienów, które działają prozapalnie, aterogennie oraz sprzyjają proliferacji komórek. Tym niekorzystnym zjawiskom przeciwdziałają kwasy omega-3, które m.in. zmniejszają nasilenie stanu zapalnego, agregację płytek krwi, działają ochronnie na endotelium i naczynia krwionośne, obniżają poziom stresu oksydacyjnego, zwiększają insulinowrażliwość i poprawiają profil lipidów [18,19]. 

Cele badania:

Główny cel badania:
Uzyskanie odpowiedzi na pytanie: czy karmienie piersią przez kobiety z cukrzycą ciążową wpływa na ich wymiary antropometryczne oraz ich dzieci?

Cele pośrednie badania:

  1. Ocena wpływu karmienia piersią na skład masy ciała badanych kobiet, poziomy wybranych hormonów w pokarmie kobiecym i we krwi oraz ubytek masy ciała po porodzie u kobiet z cukrzycą ciążową.
  2. Ocena wpływu hormonów zawartych we krwi matek z cukrzycą ciążową i w ich mleku na parametry antropometryczne dzieci karmionych piersią.
  3. Ocena wpływu diety matek z cukrzycą ciążową na frakcje tłuszczowe oraz wybrane hormony w mleku kobiecym.
  4. Ocena przebiegu laktacji u kobiet z cukrzycą ciążową i bez cukrzycy. 

Metodyka badania:

Badania przeprowadzono w okresie od stycznia 2017 do grudnia 2019 r. 
Do grupy badanej zakwalifikowano 42 kobiety z ciążą pojedynczą, u których rozpoznano cukrzycę ciążową pomiędzy 24-28. tyg. ciąży (kryterium włączenia była ciąża pojedyncza i rozpoznanie cukrzycy ciążowej). 
Do grupy kontrolnej zakwalifikowano 28 kobiet bez cukrzycy z ciążą pojedynczą. 
Wszystkie badane urodziły dziecko po ukończonym 37. tygodniu ciąży. 
W ramach badania przeprowadzono cztery wizyty kontrolne: w czasie ciąży w przedziale 24.-36. tygodni ciąży, 7.-8. tygodni po porodzie, pół roku po porodzie i rok po porodzie. 

Pierwsza wizyta kontrolna

         Ustalono przedciążowe BMI na podstawie pomiaru wzrostu w dniu badania oraz podawanej w wywiadzie przedciążowej masy ciała. W dniu wizyty kobiety poddane były pomiarowi masy ciała w ciąży za pomocą wagi lekarskiej posiadającej atesty pozwalające na jej stosowanie do użytku medycznego (profesjonalnego), spełniającej normy NAWI i CLASS III dla wag używanych do pomiarów medycznych. W związku z tym, że czas prowadzonych badań obejmował dość szeroki okres ciąży, ustalono dokładnie czas trwania ciąży  na podstawie daty ostatniej miesiączki, zweryfikowany przez USG. Przeprowadzono także wywiad dotyczący sposobu odżywiania za pomocą wystandaryzowanej ankiety przeznaczonej do badania zwyczajów żywieniowych (NAFLD-non-alcoholic fatty liver disease). Ponadto pobrano próbki krwi na czczo w ilości 7 mL na badanie poziomu insuliny, leptyny, greliny, adiponektyny i rezystyny oraz profil lipidów za pomocą systemu zamkniętego probówko-strzykawki S-Monovette, z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki.

Druga wizyta kontrolna

Przeprowadzono wywiad z matką w kierunku oceny diety w połogu, ze szczególnym uwzględnieniem spożycia węglowodanów, tłuszczów i kwasów tłuszczowych za pomocą wystandaryzowanej ankiety do badania zwyczajów żywieniowych (NAFLD) oraz zapytano o sposób karmienia dziecka – naturalnie czy sztucznie. 
Pobrano także od matek krew na określenie poziomu insuliny, leptyny, greliny, adiponektyny i rezystyny oraz profilu lipidowego - z żyły łokciowej w ilości 7 mL. W celu określenia poziomu hormonów w mleku kobiecym oraz profilu kwasów tłuszczowych w nim zawartych, od kobiet pobrano pokarm II fazy w ilości 10 mL za pomocą laktatora, a następnie zabezpieczono w zamkniętej probówce. 
Oceniono masę ciała oraz skład masy ciała za pomocą profesjonalnego analizatora składu ciała TANITA DC-430 S MA, posiadającego atesty pozwalające na jego stosowanie do użytku medycznego (profesjonalnego), spełniającego normy NAWI i CLASS III dla wag używanych do pomiarów medycznych. Analizator posiada certyfikat unijny CE0122. Ponadto matkom zmierzono taśmą krawiecką obwód talii oraz dokonano pomiaru tkanki podskórnej tłuszczowej pod lewą łopatką za pomocą kalipersu. U dzieci zmierzono masę ciała z wykorzystaniem wagi niemowlęcej posiadającej atest  oraz pobrano pomiary długości ciała, obwodu główki i klatki piersiowej (za pomocą taśmy krawieckiej).

Trzecia wizyta kontrolna

Wykonano podobne badania jak na drugiej wizycie z pominięciem pobierania krwi i mleka od matek.

Czwarta wizyta kontrolna

Powtórzono większość badań, które były wykonane podczas drugiej wizyty kontrolnej, tj. pomiary antropometryczne matek i dzieci, ankieta do badania zwyczajów żywieniowych, sposób karmienia dzieci (naturalnie czy tylko sztucznie), pobrano krew od matek oraz pokarm kobiecy na ocenę poziomu hormonów (leptyna, grelina, rezystyna, insulina i adiponektyna).   

Sposób pobierania i analizowania próbek mleka

          Próbki mleka pobierane były w godzinach porannych za pomocą laktatora. Pobierano 10 mL mleka II fazy, po ok. 10 minutach karmienia. Wszystkie próbki przechowywano w temperaturze -70°C. 

  • Dla potrzeb oceny hormonów w mleku kobiecym, przed analizami, próbki rozmrażano w temperaturze pokojowej i worteksowano w sposób ciągły, w celu zapewnienia ich jednorodności. Tłuszcz mleczny oddzielano od fazy wodnej przez odwirowanie przy 3000 g przez 10 min w temperaturze 4°C. Warstwę tłuszczu usuwano i do testu używano fazy ciekłej próbek. Stężenie badanych hormonów w mleku określano metodą ELISA, wykorzystując dostępne testy.
  • Dla potrzeb oceny kwasów tłuszczowych w mleku kobiecym, próbki mleka rozmrażano w temperaturze pokojowej i poddawano ekstrakcji. Po ilościowym wyekstrahowaniu z mleka cholesterolu oraz lipidów zawierających kwasy tłuszczowe, próbki zostały przekształcone w bardziej lotne pochodne, odpowiednio trimetylosililowe oraz w estry metylowe i poddane analizie chromatograficznej. 

Szczegółowa metodyka znajduje się u autorów pracy. Metodykę przygotowano i zoptymalizowano w oparciu o normy:

  1. Oleje i tłuszcze roślinne oraz zwierzęce. Pobieranie próbek – PN-EN ISO 5555.
  2. Oleje i tłuszcze roślinne oraz zwierzęce. Przygotowanie estrów metylowych kwasów tłuszczowych – PN-EN ISO 5509.
  3. Analiza estrów metylowych kwasów tłuszczowych metodą chromatografii gazowej – PN-EN ISO 5508.

Sposób pobierania i badania próbek krwi 

    Próbki krwi do badań laboratoryjnych pobierano w godzinach rannych, na czczo. Po odwirowywaniu krwi z prędkością odpowiadającą 1000xg, przez 15 minut w temperaturze 4°C, uzyskano surowicę, którą przechowywano w temperaturze -70°C do czasu wykonania oznaczeń laboratoryjnych. Poziom badanych hormonów w surowicy oznaczano przy pomocy testu immunoenzymatycznego ELISA (enzyme-linked immunosorbent assai), zgodnie z załączoną instrukcją producenta. Natomiast trójglicerydy i cholesterol oznaczano w Laboratorium Diagnostyka w SPSK nr 1 w Szczecinie za pomocą dostępnych metod. 
   Uzyskane dane poddano analizie matematycznej i statystycznej (wykorzystano analizę współzależności, test niezależności x2, test t-studenta, test U Manna-Whitneya oraz analizę ANOVA). 
      Na przeprowadzone badania uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej PUM nr KB-0012/75/2015 z dnia 22. czerwca 2015 r. 

Wstępne wyniki i wnioski: 

  1. Nie wykazano wpływu karmienia piersią na zmniejszenie masy ciała po porodzie w badanych grupach (kobiety z cukrzycą ciążową i bez). Różnica pomiędzy grupami była nieistotna statystycznie, choć bardziej zmniejszyły masę ciała badane z cukrzycą ciążową (10,1 kg kobiety z cukrzycą ciążową vs. 8,58 kg pacjentki zdrowe). Wykazano natomiast, że wyłączne karmienie piersią w pierwszych 7 tygodniach po porodzie, niezależnie od cukrzycy, istotnie częściej wpływało na zmniejszenie masy ciała po porodzie kobiet karmiących (p<0,05) w porównaniu do kobiet nie karmiących. Nie wykazano także korelacji w badanych grupach pomiędzy karmieniem piersią a poziomami wybranych hormonów we krwi matek oraz składem masy ciała po porodzie. Może to wynikać ze zbyt małej liczebności grupy i wyrównania poziomów glikemii po porodzie u pacjentek z cukrzycą ciążową. 
  2. Ocena wpływu hormonów zawartych we krwi matek z cukrzycą ciążową i w mleku na parametry antropometryczne dzieci karmionych piersią przez 7 tygodni po porodzie nie wykazała istotnych różnic pomiędzy badanymi grupami. Wynika to prawdopodobnie z wyrównania poziomów glikemii po porodzie u pacjentek z cukrzycą ciążową, co spowodowało jednorodność obu porównywanych grup. Przyczyną może być także krótki czas karmienia piersią (7 tygodni po porodzie). 
  3. Ocena wpływu diety matek z cukrzycą ciążową na frakcje tłuszczowe oraz wybrane hormony w mleku kobiecym wskazuje na brak istotnej korelacji pomiędzy spożyciem tłuszczów przez matkę po porodzie a poziomami kwasów tłuszczowych nienasyconych oraz leptyną i adiponektyną w mleku kobiecym. Natomiast, analiza średnich poziomów kwasów tłuszczowych w mleku kobiecym wskazuje, że poziom kwasu linolowego, alfa-linolenowego, a także oleinowego był wyższy u kobiet bez cukrzycy ciążowej w porównaniu z kobietami, u których stwierdzono cukrzycę ciążową.
  4. Ocena przebiegu laktacji u kobiet z cukrzycą ciążową i bez cukrzycy – wyniki jeszcze w opracowaniu. 
  5. Ocena wpływu karmienia piersią przez 1 rok na wymiary antropometryczne matek i dzieci oraz na poziomy hormonów we krwi i mleku matek – wyniki jeszcze w opracowaniu. 

Podsumowanie: 


        Znany jest pozytywny wpływ karmienia piersią na noworodki, w tym dzieci  matek z cukrzycą, jak i same matki, ale stale należy poszukiwać informacji na temat wpływu laktacji na metabolizm dziecka i matki. Istotne jest potwierdzenie pozytywnego wpływu karmienia naturalnego na metabolizm glukozy i wrażliwość na insulinę oraz na zmniejszenie otyłości u kobiet oraz mniejszą ilość tkanki tłuszczowej u dzieci karmionych naturalnie. Byłby to jeszcze jeden argument za tym, aby zachęcać matki do karmienia piersią ze względu na stan zdrowia ich samych i ich dzieci, a także zachęcać do szukania pomocy w przypadku problemów z laktacją. W Polsce  system pomocy laktacyjnej jest niewydolny, stwierdza się zbyt małą ilość doradców i konsultantów laktacyjnych. Wizyty laktacyjne wciąż są odpłatne, a wiedza pracowników ochrony zdrowia w tym zakresie często jest nieaktualna. W związku z tym kobiety, które mają problemy z laktacją, na ogół nie otrzymują profesjonalnego wsparcia i szybko zaprzestają karmienia. Tymczasem jak najdłuższy czas karmienia piersią leży w interesie matki i jej dziecka, ale także całego społeczeństwa, nie tylko ze względów zdrowotnych, ale także ekonomicznych (mniejsze koszty leczenia cukrzycy, otyłości i ich skutków).

Bardzo dziękujemy Firmie HIPP Polska Sp. z o.o. za pomoc w przeprowadzeniu badań.

Piśmiennictwo:

  1. Gunderson E.P. The Role of Lactation in GDM Women. Clin Obstet Gynecol. 2013; 56(4): 844–852.
  2. O’Reilly M., Avalos G., Dennedy M.C. et al: Atlantic DIP: high prevalence of abnormal glucose tolerance post partum is reduced by breast-feeding in women with prior gestational diabetes mellitus. European Journal of Endocrinology. 2011; 165; 53–959.
  3. Gunderson E. P. Impact of Breastfeeding on Maternal Metabolism: Implications for Women with Gestational Diabetes. Curr Diab Rep. 2014; 14(2): 460.
  4. Ziegler A., Wallner M., Kaiser I.: Long-Term Protective Effect of Lactation on the Development of Type 2 Diabetes in Women With Recent Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes, 2012, 61:3167–3171.
  5. Gunderson E., Hedderson M., Chiang V. et al. Lactation Intensity and Postpartum Maternal Glucose Tolerance and Insulin Resistance in Women With Recent GDM. Diabetes Care. 2012, 35: 50–56.
  6. Gunderson E. P. Lactation intensity and fasting plasma lipids, lipoproteins, non-esterified free fatty acids, leptin and adiponectin in postpartum women with recent gestational diabetes mellitus: The SWIFT cohort. Metabolism Clinical and Experimental. 2014; 63: 941–950.
  7. Moschos S, Chan JL, Mantzoros CS. Leptin and reproduction: a review. Fertil Steril. 2002; 77: 433–444.
  8. Schwartz MW, Niswender KD. Adiposity signaling and biological defense against weight gain: absence of protection or central hormone resistance? J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89: 5889–5897.
  9. Gartner LM, Morton J, Lawrence RA, Naylor AJ, O’Hare D, Schanler RJ, et al. American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics. 2005; 115: 496–506.
  10. Savino F, Liguori SA, Fissore MF, Palumeri E, Calabrese R, Oggero R, et al. Looking for a relation between serum leptin concentration and body composition parameters in healthy term infants in the first 6 months of life. J Pediatr Gastroenterol Nutr . 2008; 46: 348–51.
  11. Savino F, Liguori SA. Update on breast milk hormones: leptin, ghrelin and adiponectin. Clin Nutr. 2008; 27: 42–7.
  12. Ilcol YO, Hizli ZB, Eroz E. Resistin is present in human breast milk and it correlates with maternal hormonal status and serum level of C-reactive protein. Clin Chem Lab Med. 2008; 46: 118–24.
  13. Ukkola O, Poykko S, Paivansalo M, Kesaniemi YA. Interactions between ghrelin, leptin and IGF-I affect metabolic syndrome and early atherosclerosis. Ann Med. 2008; 40 :465–473.
  14. Antuna-Puente B, Feve B, Fellahi S, Bastard JP. Adipokines: the missing link between insulin resistance and obesity. Diabetes Metab 2008;34:2–11.
  15. Harder T, Bergmann R, Kallischnigg G, Plagemann A. Duration of breastfeeding and risk of overweight: a meta-analysis. Am J Epidemiol. 2005; 162: 397–403.
  16. Gale C, Logan KM, Santhakumaran S, Parkinson JR, Hyde MJ, Modi N. Effect of breastfeeding compared with formula feeding on infant body composition: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2012; 95: 656–669.
  17. Bergmann KE, Bergmann RL, von Kries R, Bohm O, Richter R, Dudenhausen JW, et al. Early determinants of childhood overweight and adiposity in a birth cohort study: role of breast-feeding. Int J Obes Relat Metab Disord 2003; 27:  162–72.
  18. Materac E, Marczyński Z, Bodek KH. Rola kwasów tłuszczowych omega-3 i omega -6 w organizmie człowieka. Bromat. Chem. Toksykol. 2013; 2: 225-233.
  19. Babiszewska M: Tłuszcz mleka kobiecego - skład, synteza i funkcja kwasów tłuszczowych oraz pochodnych lipidów. Pediatria Polska, 2016:257-264.
  20. Jańczyk W: Kliniczne efekty suplementacji wielonienasyconymi kwasami tłuszczowymi ω-3. Standardy Medyczne/Pediatria, 2009: 10-17.