Prawidłowe żywienie dzieci w wieku 1-3 lat – profilaktyka otyłości i zaburzeń metabolicznych

mgr Miłosz Jasiński

Wstęp

Prawidłowe żywienie odgrywa kluczową rolę na wszystkich etapach życia człowieka, warunkując nie tylko odpowiedni rozwój, ale także zachowanie i przywracanie dobrego stanu zdrowia. Szczególne znaczenie ma żywienie w dzieciństwie – czasie intensywnego wzrostu oraz budowania indywidualnych zwyczajów żywieniowych. Jednym z krytycznych okresów wieku dziecięcego jest 2. i 3. r.ż. W tym czasie nadal dynamicznie dojrzewają wszystkie układy ustroju, kształtują się także nawyki i preferencje pokarmowe wpływające na sposób odżywiania w dalszych latach życia. Jednocześnie jest to okres szczególnie wrażliwy na błędy dietetyczne, które mogą prowadzić do stopniowego rozwoju nadwagi i otyłości wraz z szerokim spektrum konsekwencji metabolicznych. Utrzymujący się stan otyłości i nieprawidłowa dieta zaburzają gospodarkę węglowodanową i tłuszczową organizmu, sprzyjając m.in. insulinooporności oraz dyslipidemii. Według Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) od 1975 r. do 2016 r. na świecie zaobserwowano ponad 3-krotne zwiększenie zapadalności na otyłość, a aktualny poziom rozpowszechnienia tego problemu pozwala mówić o pandemii (1). W Polsce, zgodnie z danymi z lat 2016-2019, nadwaga i otyłość dotyczą niemalże 59% osób dorosłych, 22% młodzieży do 15. r.ż., 30% dzieci w wieku wczesnoszkolnym i ok. 10% dzieci w wieku 1-3 lat (2, 3). Ponieważ częstość występowania otyłości w populacji stale wzrasta, istotne jest rozpatrywanie żywienia człowieka w kontekście wczesnej profilaktyki nadmiernej masy ciała i jej powikłań. W tym ujęciu zasady prawidłowego żywienia małych dzieci dodatkowo zyskują na znaczeniu.

Programowanie żywieniowe

Żywienie matki w okresie ciąży (a nawet jej planowania) oraz żywienie dziecka w pierwszych latach życia, poprzez wpływ na procesy metaboliczne, ma szczególne znaczenie dla rozwoju osobniczego młodego organizmu, a także ryzyka rozwoju chorób w przyszłości (4). Wpływ ten określa się mianem programowania żywieniowego. Nieodpowiednia ilość składników pokarmowych w diecie małego dziecka może trwale zmieniać metabolizm i przebieg procesów fizjologicznych, podnosząc ryzyko przewlekłych chorób niezakaźnych w kolejnych latach życia (5).Mechanizm programowania żywieniowego dotyczy wielu poziomów szlaków metabolicznych i powoduje w organizmie zmiany zarówno czynnościowe, jak i strukturalne. Jak wykazali w 2012 r. Weng i wsp., szybkie przyrosty masy ciała w 1. r.ż., związane ze zwiększonym spożyciem pokarmu, są niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju otyłości w wieku nastoletnim (6).

Istotnych danych w zakresie odległych efektów stosunkowo niewielkich zmian w sposobie żywienia w początkowym okresie życia dziecka dostarczył projekt EU Childhood Obesity Programme (CHOP), który rozpoczęto w 2002 r. i zakończono w 2005 r. Koordynatorem projektu był Berthold Koletzko z Monachium, a jednym z wykonawców Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie. Główną hipotezę oparto na założeniu, że wczesne modyfikacje żywieniowe mogą trwale zmieniać nie tylko przebieg rozwoju dziecka, ale także działanie podstawowych systemów homeostatycznych (4.) W ramach projektu CHOP badaniami objęto 1678 zdrowych niemowląt (z pięciu europejskich krajów, w tym również Polski), z czego 588 było karmionych piersią, a 1090 otrzymywało mieszanki mlekozastępcze o różnej zawartości białka, ale identycznej wartości energetycznej (7). Niemowlęta, które karmione były mieszankami o wyższej zawartości białka, charakteryzowały się szybszym przyrostem masy ciała oraz istotnie wyższym wskaźnikiem masy ciała (body mass index – BMI) w wieku 2 lat, związanym prawdopodobnie z większą zawartością tkanki tłuszczowej. Analiza wyników nefrologicznego ramienia projektu wykazała, że dzieci spożywające więcej białka miały także większe wymiary nerek. Zwiększony rozmiar nerek jest natomiast pierwszym zaburzeniem powiązanym z rozwojem nefropatii u osób z otyłością oraz nefropatii cukrzycowej, może być także czynnikiem ryzyka nadciśnienia tętniczego (4). Powyższe zależności dały podstawę do sformułowania tzw. hipotezy wczesnej podaży białka, według której wysoka podaż białka we wczesnym dzieciństwie podnosi ryzyko otyłości i jej powikłań w kolejnych latach życia (8, 9).Badania w tym zakresie przyczyniły się do obniżenia zawartości białka w mieszankach do żywienia dzieci. Dalsze obserwacje kohorty CHOP były prowadzone m.in. w ramach The Early Nutrition Programming Project (EARNEST) oraz Long term effects of early nutrition on later health (Early Nutrition), przynosząc zbieżne wnioski i dostarczając nowych dowodów na długotrwałe efekty programowania żywieniowego, widoczne nawet w okresie nastoletnim (10, 11). Aktualnie rozpoczyna się kontynuacja projektu CHOP, której celem jest zebranie danych dotyczących tej samej grupy badawczej już w wieku dorosłym.

Nie jest obecnie jasne, jak długo trwa okres programowania żywieniowego. Dotychczasowe przesłanki wskazują jednak, że zaprogramowane w dzieciństwie ryzyko metaboliczne trudno jest później zmienić, a nieodpowiedni sposób żywienia w pierwszych latach życia niesie za sobą długofalowe negatywne skutki dla zdrowia.Z drugiej strony, prawidłowo skomponowana dieta o właściwym składzie umożliwia dziecku optymalne przyrosty masy ciała, a także wpływa na zmniejszenie ryzyka rozwoju otyłości, cukrzycy typu 2, chorób układu krążenia oraz chorób alergicznych i nowotworowych na późniejszych etapach życia. Programowanie żywieniowe można więc traktować nie tylko jako problem, ale również szansę, która dobrze wykorzystana daje nadzieję na poprawę zdrowia całej populacji.

Co warunkuje szczególne potrzeby żywieniowe małych dzieci?

Pierwsze 3 lata życia człowieka to czas dynamicznego dojrzewania wszystkich układów ustroju. Pojemność żołądka w 1. m.ż. wynosi zaledwie 120 ml (determinuje to też liczba karmień), a w okolicy pierwszych urodzin osiąga 380 ml. To jednak nadal prawie 8 razy mniej niż w wieku dorosłym (ok. 3000 ml) (12). Pojemność żołądka, a tym samym wielkość posiłku, można w przybliżeniu określić, przyjmując założenie, że kilogram masy ciała dziecka odpowiada 30 ml pojemności żołądka (13). Pełna aktywność enzymów trawiennych przewodu pokarmowego, podobnie jak funkcjonalność detoksykacyjna wątroby, rozwija się ok. 2. r.ż. Najwcześniej dojrzewa funkcja trawienia białek z udziałem trypsyny. Z kolei niska aktywność amylazy trzustkowej powoduje, że optymalne trawienie węglowodanów złożonych (skrobi) dziecko osiąga pomiędzy 18. a 36. m.ż (13). W pierwszych latach życia kształtuje się także umiejętność żucia i gryzienia, a ok. 2. r.ż. mikrobiota jelitowa zaczyna upodabniać się składem do mikrobioty osoby dorosłej. Prawidłowa dieta małych dzieci, obejmująca właściwy dobór produktów i konsystencji, może istotnie wesprzeć te procesy. Od momentu narodzin główną rolę w utrzymaniu homeostazy ustroju pełnią nerki, ale dojrzałość funkcjonalną osiągają dopiero w 2.-3. r.ż. W połączeniu ze zwiększonym zapotrzebowaniem na aminokwasy siarkowe oraz intensywnym formowaniem hydroksyapatytu wapnia sprawia to, że utrzymanie równowagi kwasowo-zasadowej jest dla organizmu dziecka dużym wyzwaniem (12). Pierwsze lata życia to także czas dynamicznego rozwoju mózgu i układu nerwowego. Intensywnie tworzą się nowe neurony i dojrzewają połączenia synaptyczne, a właściwa podaż niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych jest w tym okresie bardzo ważna. Powyższe czynniki w sposób istotny wpływają na wyjątkowe potrzeby żywieniowe dzieci w wieku 1-3 lat. Żywność przeznaczona dla dzieci w tym przedziale wiekowym musi być nie tylko szczególnie bezpieczna, ale także umożliwiać pokrycie zwiększonego zapotrzebowania na składniki pokarmowe. W przeliczeniu na kilogram masy ciała małe dzieci mają ok. dwukrotnie większe zapotrzebowanie na energię i wodę oraz blisko czterokrotnie większe zapotrzebowanie na żelazo, wapń i witaminę D3 w stosunku do osób dorosłych (14).Chociaż dieta dzieci w wieku 1-3 lat przypomina już w pewnym stopniu dietę dorosłych, to wymaga zwrócenia szczególnej uwagi na odpowiednie bilansowanie posiłków, umożliwiające pokrycie zwiększonego zapotrzebowania na składniki odżywcze.

Zasady prawidłowego żywienia dzieci w wieku 1-3 lat

Eksperci z Komitetu Nauk o Żywieniu Człowieka Polskiej Akademii Nauk (PAN) w Stanowisku z 2022 r. sformułowali 14 podstawowych zasad żywienia i stylu życia dzieci w wieku 1-3 lat, które przedstawiono w skróconej, zmodyfikowanej formie w tabeli 1 oraz omówiono poniżej (13).

Tabela 1. Zasady żywienia dzieci w wieku 1-3 lat [opracowanie własne na podstawie Stanowiska Komitetu Nauk o Żywności i Żywieniu Człowieka Polskiej Akademii Nauk w sprawie zasad żywienia dzieci w wieku 1-3 lat z 2022 r. (13)]

  1. Prawidłowe żywienie dzieci w ciągu 1000 pierwszych dni życia warunkuje ich optymalny rozwój psychosomatyczny. W trakcie pierwszych 3 lat życia w dalszym ciągu zachodzi proces programowania żywieniowego, mający wpływ na ryzyko wystąpienia wielu chorób przewlekłych w wieku dorosłym. Właściwa dieta w okresie 1-3 lat, zgodna z przedstawionymi poniżej zasadami, może istotnie zmniejszyć to ryzyko i wspierać zdrowie metaboliczne w kolejnych latach życia.

  2. Karmienie piersią i jego kontynuacja u dzieci w wieku poniemowlęcym wraz z umiejętnym rozszerzaniem diety zabezpiecza wszystkie potrzeby żywieniowe dziecka, z wyjątkiem witaminy D. Karmienie piersią przynosi wiele korzyści dla matki i dziecka nie tylko w 1. r.ż. Mleko kobiece zawiera liczne enzymy usprawniające trawienie pokarmu, hormony i czynniki wzrostu, prebiotyki i bakterie probiotyczne, a także czynniki immunomodulujące, które wspierają układ odpornościowy (12). Zgodnie z aktualnymi zaleceniami wskazane jest dokarmianie mlekiem matki do ukończenia 2. r.ż. lub tak długo, jak jest to pożądane przez matkę i dziecko (13, 15). Dotychczas nie ustalono górnej granicy wieku karmienia piersią. Wraz z czasem trwania laktacji (a także zmianą liczby karmień) skład mleka matki dostosowuje się w pewnym stopniu do potrzeb dziecka. Po 18. miesiącu laktacji w mleku kobiecym zwiększa się zawartość białka i tłuszczu, spada natomiast zawartość węglowodanów (13). W miarę trwania laktacji wzrasta także stężenie immunoglobulin IgA i IgG oraz laktoferyny. Wskazuje to na wysoki potencjał immunologiczny mleka kobiecego podczas przedłużonego karmienia piersią (13). Po ukończeniu 1. r.ż. mleko matki jest więc dla dziecka źródłem nie tylko energii, ale także ważnych składników wspierających dojrzewający układ pokarmowy i odpornościowy. Dłuższe karmienie piersią wpływa korzystnie również na zdrowie matki, m.in. zmniejszając ryzyko raka piersi i jajnika, cukrzycy typu 2 i osteoporozy (13). Ponieważ laktacja generuje w organizmie zwiększone zapotrzebowanie na składniki odżywcze, w tym okresie bardzo ważne jest kontynuowanie szczególnego żywienia kobiety. Należy jednak pamiętać, że od ukończenia 6. m.ż. mleko matki nie jest w stanie pokryć pełnego zapotrzebowania dziecka na wszystkie niezbędne składniki pokarmowe. W tym okresie karmieniu piersią powinno towarzyszyć umiejętne rozszerzanie diety o pokarmy uzupełniające. W 2. r.ż. liczba karmień mlekiem kobiecym może wynosić 3-6/dobę, zaspokajając 1/3 potrzeb energetycznych dziecka (13). Zbyt duży udział karmienia piersią w żywieniu małego dziecka prowadzi do nieprawidłowej podaży składników odżywczych, może także opóźniać nabywanie umiejętności w zakresie spożywania innych pokarmów o różnorodnych smakach i konsystencjach.

  3. W 2. r.ż. część dzieci może przejawiać wzór żywienia zbliżony do diety niemowlęcej i/lub przejściowej. W tym czasie należy zadbać o urozmaiconą konsystencję pokarmów oraz utrzymywanie właściwej higieny jamy ustnej dziecka. Zalecenie to jest dyktowane nie tylko względami ogólnozdrowotnymi, ale także potrzebą właściwego kształtowania motoryki jamy ustnej. Odpowiednia higiena jamy ustnej i różnorodna dieta są kluczowe dla zachowania dobrej kondycji budującego się uzębienia. Szczególną uwagę na właściwą higienę jamy ustnej należy zwrócić u dzieci dokarmianych w nocy mlekiem. Istnieją powody, by sądzić, że częste karmienie nocne, związane z dłuższym czasem zalegania resztek pokarmowych w jamie ustnej, może zwiększać ryzyko rozwoju próchnicy zębów. Wydłużone karmienie dziecka w nocy, w szczególności „przez sen”, utrudnia także regulację łaknienia i rytmu okołodobowego (13). Z kolei karmienie świadome wraz ze stopniowym wprowadzaniem i utrzymaniem ekspozycji na pokarmy o różnych konsystencjach pozwala dziecku na rozwijanie kompetencji w zakresie żucia i gryzienia. Umożliwia także naukę prawidłowych nawyków żywieniowych i zapobiega utrwalaniu się nieadekwatnych do wieku wzorów żywienia. Umiejętność gryzienia i żucia pokarmu rozwija się do 2. r.ż. O ile jest to bezpieczne, należy w tym czasie unikać nadmiernego rozdrabniania pokarmu przed podaniem, co stymuluje wydzielanie śliny i wpływa na jej skład (w tym m.in. na aktywność lipazy ślinowej, która rozpoczyna trawienie tłuszczów w początkowym okresie życia) (13).

  4. Przestrzeganie odpowiedniej organizacji posiłków kształtuje właściwe zachowania żywieniowe dzieci. Jak wskazują eksperci PAN, w żywieniu dzieci w pierwszych latach życia należy zwrócić szczególną uwagę na właściwą organizację posiłków, obejmującą m.in.:

    • dostosowaną do wieku liczbę posiłków,

    • podawanie śniadań o odpowiedniej porze,

    • regularne podawanie kolejnych posiłków,

    • właściwy dobór produktów w diecie,

    • stosowane techniki kulinarne (zaleca się gotowanie w wodzie, na parze, duszenie, pieczenie w folii, rękawie, naczyniu żaroodpornym),

    • responsywne karmienie.

W miarę rozszerzania diety dziecka, powinno się stopniowo dążyć do podawania 4-5 posiłków dziennie, bez przekąsek i karmienia nocnego. Dzieci powinny otrzymywać 3 posiłki podstawowe (śniadanie, obiad, kolację) i 1-2 uzupełniające (drugie śniadanie, podwieczorek), równomiernie rozłożone w ciągu dnia (13). Jednocześnie dietę należy w pewnym stopniu dostosować do wieku, indywidualnych potrzeb i apetytu dziecka. Odpowiednia organizacja posiłków ułatwia ich zbilansowanie i pomaga w zachowaniu właściwej wartości energetycznej diety. Regularne podawanie posiłków i zachowywanie odpowiednich przerw od jedzenia ma również charakter edukacyjny. Sprzyja budowaniu prawidłowych nawyków żywieniowych na dalsze lata życia i pozwala zmniejszyć ryzyko błędów dietetycznych w przyszłości, takich jak sięganie po słodkie przekąski czy unikanie posiłków głównych. Autorzy omawianego Stanowiska zwracają również uwagę na istotną rolę stylu karmienia w kształtowaniu zachowań żywieniowych dziecka. Podczas karmienia niezwykle ważna jest responsywność, czyli pozytywna interakcja pomiędzy dzieckiem a opiekunem (13). Należy przy tym pamiętać, że to rodzic decyduje o tym, co, gdzie i kiedy podaje dziecku do jedzenia. Dziecko natomiast decyduje o tym, czy i ile zje (16). Taki podział kompetencji wzmacnia w dziecku samodzielność i poczucie autonomii, kształtując przy tym prozdrowotne postawy żywieniowe. W responsywnym stylu karmienia rodzic odczytuje zachowanie dziecka, a także je modeluje. Stawia granice, ale też respektuje decyzje leżące w zakresie kompetencji dziecka. Style karmienia prezentowane przez rodziców przedstawiono w tabeli 2.

  1. Dieta dziecka powinna być urozmaicona pod względem doboru produktów spożywczych. Różnorodny dobór produktów spożywczych pomaga w odpowiednim bilansowaniu diety pod względem zawartości składników odżywczych. Zgodnie z wytycznymi WHO w żywieniu małych dzieci należy wykorzystywać żywność naturalną, świeżą, lokalną, mało przetworzoną, o wysokiej jakości żywieniowej i higienicznej (mikrobiologicznej) (13). Żywność ta powinna umożliwiać pokrycie zapotrzebowania dziecka na pełnowartościowe białko, wielonienasycone kwasy tłuszczowe n-3 i n-6, węglowodany (w tym błonnik pokarmowy), witaminy i składniki mineralne, a także dostarczać innych związków bioaktywnych o korzystnym wpływie na organizm. Podstawą prawidłowego komponowania diety dziecka jest wykorzystywanie żywności z czterech podstawowych grup:

  • warzywa i owoce

  • produkty skrobiowe

  • produkty białkowe

  • tłuszcze i inne.

Na szczególną uwagę zasługują surowe i kiszone warzywa, świeże owoce, pełnoziarniste produkty zbożowe, fermentowane napoje mleczne (jogurt, kefir, maślanka, zsiadłe mleko), ryby, mięso, jaja, nasiona roślin strączkowych, orzechy i pestki, a także oleje roślinne (np. olej rzepakowy, oliwa z oliwek) (13). Z uwagi na nadmierne spożycie soli w populacji, spośród kiszonych warzyw warto wybierać te o niższej zawartości soli i nie podawać zalewy do picia. Natomiast owoce najlepiej jest podawać w formie świeżej. Dobrej jakości soki owocowe 100% mogą być elementem prawidłowej diety małego dziecka, ale nie powinny być głównym źródłem płynów (17). Warzywa i owoce, a także pełnoziarniste produkty zbożowe dostarczają nie tylko witamin i składników mineralnych, ale również błonnika pokarmowego i fruktooligosacharydów stymulujących rozwój mikrobioty jelitowej. U dzieci do 3. r.ż. nie zaleca się ograniczania w diecie ilości cholesterolu, którego źródłem są masło, jaja, czerwone mięso i przetwory mleczne. Do przygotowania potraw (w szczególności mięs i ryb) warto jednak wykorzystywać łatwostrawne metody obróbki termicznej oraz ograniczać podawanie potraw smażonych, grillowanych i wędzonych. Z kolei orzechy i pestki powinno się podawać w formie surowej i rozdrobnionej. Warto zaznaczyć, że stosowanie diet eliminujących dany produkt/grupę produktów, np. diety wegetariańskiej, diety wegańskiej, wymaga specjalistycznego poradnictwa oraz odpowiedniego zbilansowania i wzbogacenia diety (13). W tabeli 2. przedstawiono modelową rację pokarmową dla dzieci w wieku 1-3 lat według Zespołu Ekspertów PAN.

  1. W żywieniu małych dzieci należy zwrócić uwagę na produkty niewskazane do częstego spożycia ze względu na ryzyko wczesnego kształtowania nieprawidłowych nawyków żywieniowych i/lub niepożądanych konsekwencji zdrowotnych. Do produktów tych należą sól, cukier, przetwory mięsne niskiej jakości, słodzone napoje gazowane, herbatki ziołowe, grzyby i napoje roślinne (13). Sól i cukier znajdują się w znacznych ilościach w żywności typu fast-food, słodyczach i słodzonych napojach gazowanych, dlatego takie produkty nie powinny być podawane dzieciom. Do przetworów mięsnych niskiej jakości zalicza się wiele dostępnych na rynku parówek, kiełbas, kabanosów, pasztetów oraz tłustych wędlin i past mięsnych. Z kolei napoje roślinne (wytwarzane najczęściej z nasion soi, orzechów, ryżu i innych zbóż) nie pokrywają podstawowego zapotrzebowania dziecka na składniki odżywcze i nie mogą stanowić alternatywy dla preparatów mleka modyfikowanego lub preparatów mlekozastępczych, w tym preparatów sojowych przeznaczonych do żywienia niemowląt i małych dzieci. Do negatywnych skutków niewłaściwego wprowadzania napojów roślinnych do diety małego dziecka należy m.in. ryzyko zahamowania wzrastania oraz zwiększone ryzyko niedokrwistości i zaburzeń elektrolitowych (13).

  2. Najbardziej odpowiednim napojem dla dzieci jest dobrej jakości woda. W żywieniu małych dzieci należy wybierać naturalne wody mineralne i wody źródlane – nisko- i średniozmineralizowane, niskosodowe i niskosiarczanowe. Warto zaznaczyć, że naturalne wody mineralne służą do picia, a nie do gotowania – zatem nie powinny być wykorzystywane do przygotowywania potraw (13). W tym celu można wykorzystać wody źródlane. Powinno się także unikać podawania dziecku słodzonych napojów, w szczególności pomiędzy posiłkami – może to utrudniać regulację łaknienia i sprzyjać niedoborom składników odżywczych. Do wody wypijanej przez dziecko w ciągu dnia nie powinno się więc dodawać syropów owocowych, cukru i soli.

  3. Profil składników odżywczych w dietach dzieci powinien być zgodny z aktualnymi normami żywienia. Potencjalne niedobory składników odżywczych u małych dzieci najczęściej dotyczą wapnia, żelaza, jodu, cynku, magnezu, miedzi, wielonienasyconych kwasów tłuszczowych n-3, witaminy D, witaminy A, karotenoidów/luteiny, zeaksantyny oraz witamin z grupy B (zwłaszcza choliny, witaminy B6, kwasu foliowego i witaminy B12) (13). Podstawą działań zapobiegających rozwijaniu i/lub pogłębianiu się niedoborów pokarmowych jest urozmaicenie asortymentu żywności, w tym żywności wzbogacanej. Należy przy tym zwracać szczególną uwagę na ilość i rodzaj dodanego tłuszczu oraz cukru w produktach podawanych dzieciom. Dobrze zbilansowana dieta, uwzględniająca różnorodne produkty spożywcze ze wszystkich grup (np. w oparciu o proponowaną przez Ekspertów PAN modelową rację pokarmową) zabezpiecza potrzeby dziecka zgodnie z obowiązującymi normami żywienia i ogranicza ryzyko niedoborów pokarmowych. Elementem prawidłowej diety małego dziecka mogą być produkty mleczne typu Junior (przeznaczone dla dzieci powyżej 1. r.ż.), które charakteryzują się korzystnym profilem składników odżywczych, a zawartość białka jest często zmniejszona w porównaniu z mlekiem krowim (i zbliżona do zawartości białka w mleku kobiecym). Dostarczają one także wielu niezbędnych składników pokarmowych – wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, wapnia, żelaza, a także składników, które trudno jest dostarczyć w wystarczającej ilości z konwencjonalnym pożywieniem (witamina D i jod).

  4. Dzieci wymagają suplementacji witaminą D zgodnie ze standardem medycznym. Jedną z głównych funkcji tej witaminy w organizmie jest regulowanie gospodarki wapniowo-fosforanowej. Witamina D pełni istotną rolę w metabolizmie tkanki kostnej, a jej właściwe stężenie w ustroju zapobiega krzywicy. W przeliczeniu na kilogram masy ciała zapotrzebowanie rocznego dziecka na tę witaminę jest sześciokrotnie wyższe niż u osoby dorosłej. Witamina D pochodzi z dwóch źródeł – pożywienia oraz syntezy skórnej. Zgodnie z aktualnymi normami żywienia dla populacji Polski, wystarczające spożycie tej witaminy dla dzieci w wieku 1-3 lat wynosi 15 µg/dobę (600 IU/dobę) – taka ilość pokrywa podstawowe zapotrzebowanie małego dziecka (14). Niedobory witaminy D, także wśród dzieci, są jednak powszechne, a pokrycie zapotrzebowania na nią konwencjonalnym pożywieniem jest niezwykle trudne (13). Z powyższych względów w Polsce obligatoryjnie wzbogaca się tłuszcze do smarowania pieczywa (z wyjątkiem masła) w witaminę D. Istotnym źródłem witaminy D w organizmie człowieka jest synteza skórna, zachodząca pod wpływem działania promieni ultrafioletowych B (UVB) o długości fali 280-315 nm. Przebywanie na słońcu z odkrytymi przedramionami i podudziami przez co najmniej 15 minut w godzinach od 10.00 do 15.00, bez kremów z filtrem, w okresie od maja do września, zapewnia wystarczającą produkcję witaminy D u dzieci w wieku 1-10 lat. W przypadku gdy taka ekspozycja na promienie słoneczne nie jest możliwa, zaleca się suplementację diety witaminą D przez cały rok w dawce 15-25 µg/dobę (600-1000 IU/dobę), w zależności od masy ciała i stężenia 25(OH)D (jednego z metabolitów witaminy D) (18). Formę suplementacji mogą stanowić produkty spożywcze fortyfikowane. Dla przykładu, produkty typu Junior przeznaczone dla małych dzieci zawierają ok. 70-80 IU witaminy D w 100 ml, a mleko krowie zaledwie 0,4-1,2 IU w 100 ml.

  5. Odpowiednia podaż energii i białka z pożywienia chroni dziecko przed nieprawidłowym stanem odżywienia oraz warunkuje właściwe wzrastanie i rozwój. Niedostateczna podaż białka i energii prowadzi do wolniejszych przyrostów masy ciała (lub nawet jej spadku), a w konsekwencji do postępującego niedożywienia białkowo-energetycznego. Z drugiej strony, nadmierna w stosunku do potrzeb podaż energii wiąże się z rosnącym ryzykiem nadwagi i otyłości (13). Podobnie nadmierne spożycie przez dzieci nasyconych kwasów tłuszczowych oraz cukrów prostych sprzyja zaburzeniom gospodarki węglowodanowej i tłuszczowej organizmu. Powyższe zależności stanowią kolejny argument przemawiający za koniecznością właściwego urozmaicenia jadłospisu dziecka.

  6. Bardzo ważnym elementem w ocenie rozwoju dziecka jest monitorowanie jego stanu odżywienia i rozwoju fizycznego poprzez systematyczne pomiary masy i długości/wysokości ciała oraz analizę przyrostów masy ciała w ciągu roku. Zgodnie z aktualnymi zaleceniami Polskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego Dzieci (PTŻKD) wyniki pomiarów ciała u dzieci w wieku 1-3 lat powinno się odnosić do siatek centylowych proponowanych przez WHO – zaprojektowano je na podstawie populacji dzieci karmionych piersią przez przynajmniej cztery pierwsze miesiące życia (5). Istotne jest, aby przyrosty masy ciała zawsze oceniać w kontekście przyrostów długości/wysokości. Regularna kontrola rozwoju fizycznego pozwala na wczesną interwencję w przypadku niedoboru/nadmiaru masy ciała, zmniejszając ryzyko potencjalnych powikłań metabolicznych (13, 19).

  7. Modelowanie jest najskuteczniejszą metodą kształtowania prawidłowych nawyków żywieniowych u dzieci. Małe dziecko obserwuje i w mniejszym lub większym stopniu odwzorowuje zachowanie rodziców. U dzieci w wieku 1-3 lat modelowanie jest szczególnie widoczne i może stanowić podstawę do budowania prozdrowotnych postaw żywieniowych (13). Modelowanie jest elementem karmienia responsywnego i przemawia za potrzebą organizowania posiłków w przyjaznej i spokojnej atmosferze rodzinnej. Unikanie dystraktorów podczas karmienia, takich jak bajki czy zabawianie, a także ograniczenie presji nakładanej na dziecko (związanej np. z namawianiem do karmienia lub karmieniem „na siłę”) może wspierać proces modelowania (4). Jest to szansa, którą można wykorzystać do kształtowania korzystnych nawyków nie tylko u dziecka, ale również u opiekunów.

  8. Uaktywnienie fizyczne dzieci jest ważne dla ich prawidłowego rozwoju. Dzieciom w wieku 1-3 lat należy organizować codzienną aktywność fizyczną, w postaci m.in. spacerów, zabaw i gier na świeżym powietrzu (13, 20, 21). Wspieranie codziennej aktywności dziecka i ograniczanie czasu spędzanego przed ekranem urządzeń multimedialnych (telewizja, telefon, tablet, laptop) sprzyja budowaniu prawidłowych nawyków dotyczących stylu życia (22-24). Zwraca się też uwagę na fakt, że programy i reklamy telewizyjne mogą w istotny sposób wpływać na wybory żywieniowe dzieci (25). Należy o tym pamiętać podczas organizowania codziennych aktywności dziecka.

  9. Prawidłowa higiena snu, odpowiednia liczba godzin przeznaczonych na sen oraz jakość snu we wczesnym dzieciństwie mogą poprawić odporność organizmu i zmniejszyć ryzyko otyłości w późniejszych latach życia. Natomiast zaniedbywanie snu u dzieci sprzyja nadmiernym przyrostom masy ciała oraz otyłości trzewnej, która może utrzymywać się (lub ujawnić) w wieku późniejszym (13). Badania wskazują, że przynajmniej 60 minut codziennej aktywności fizycznej wspiera higienę snu (23). Natomiast korzystanie z urządzeń multimedialnych przed snem pogarsza jakość snu i utrudnia zasypianie, a także sprzyja podjadaniu w nocy. Zaleca się, aby u dzieci do 2. r.ż. całkowicie zrezygnować z urządzeń multimedialnych, natomiast powyżej 2. r.ż. ograniczyć czas spędzony przed ekranem do maksymalnie 2 godzin na dobę. Należy przy tym pamiętać, aby nie korzystać z urządzeń multimedialnych przynajmniej 30 minut przed snem (23).

Podsumowanie

Dzieci w wieku 1-3 lat stanowią grupę osób o wyjątkowych potrzebach żywieniowych. Właściwe żywienie małego dziecka jest niezwykle ważne dla jego rozwoju i zdrowia w dalszych latach życia. Odpowiednia organizacja posiłków i urozmaicenie diety dziecka zapobiega niedoborom i wspiera kształtowanie prawidłowych nawyków żywieniowych, sprzyjając utrzymaniu prawidłowej masy ciała. Istotną rolę w redukcji ryzyka rozwoju otyłości i towarzyszących jej zaburzeń metabolicznych może odegrać także programowanie żywieniowe. Zachodzi ono szczególnie intensywnie w pierwszych latach życia dziecka, dlatego warto w tym okresie zadbać o bezpieczną i zbilansowaną dietę, której elementem może być żywność przeznaczona dla niemowląt i małych dzieci, oznaczona wiekiem na opakowaniu.

Piśmiennictwo

    1. World Health Organization. Obesity and overweight. WHO 2021. www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight [data dostepu15.06.2023…].
    2. Rutkowska M. Czy Polacy mają problem z nadwagą? Centrum Badania Opinii Społecznej [CBOS]. Komunikat z badań 2019; 103. www.cbos.pl/SPISKOM.POL/2019/K_103_19.PDF [data dostępu:15.06.2023 …].
    3. Taraszewska A. Nadwaga i otyłość wśród dzieci i młodzieży. Narodowe Centrum Edukacji Żywieniowej 2021. ncez.pzh.gov.pl/abc-zywienia/nadwaga-i-otylosc-wsrod-dzieci-i-mlodziezy [data dostępu: 15.06.2023…].
    4. Mika-Stępkowska P., Kierkuś J. Zalecenia żywienia dzieci – profilaktyka otyłości. Pediatr Dypl 2020, 3: 6-11.
    5. Gruszfeld D., Socha P., Niemirska A., Litwim M. Programowanie żywieniowe. Stand Med Pediatr 2011; 8: 885-888.
    6. Weng S.F., Redsell S.A., Swift J.A. i wsp. (2012). Systematic review and meta-analyses of risk factors for childhood overweight identifiable during infancy. Arch Dis Child; 97(12): 1019-1026. www.doi.org/10.1136/archdischild-2012-302263
    7. Totzauer M., Escribano J., Closa-Monasterolo R. i wsp. Different protein intake in the first year and its effects on adiposity rebound and obesity throughout childhood: 11 years follow-up of a randomized controlled trial. Pediatr Obes 2022; 17(12): e12961. www.doi.org/10.1111/ijpo.12961
    8. Gruszfeld D. Co powinieneś wiedzieć o białku w żywieniu dziecka. Pediatr Dypl 2020; 5
    9. Kozioł-Kozakowska A. Rola białka w programowaniu metabolicznym otyłości u dzieci i młodzieży. Pediatr Dypl 2020; 3:
    10. Koletzko B., Brands B., Demmelmair H. The Early Nutrition Programming Project (EARNEST): 5 y of successful multidisciplinary collaborative research. Am J Clin Nutr 2011; 94(6): 1749-1753. www.doi.org/10.3945/ajcn.110.000471
    11. Zalewski B.M., Patro B., Veldhorst M. i wsp. Nutrition of infants and young children (one to three years) and its effect on later health: a systematic review of current recommendations (Early Nutrition project). Crit Rev Food Sci Nutr 2017; 57(3): 489-500. www.doi.org/10.1080/10408398.2014.888701
    12. Jasiński M., Matuszczyk M., Socha P. Konsumenci o szczególnej wrażliwości – niemowlęta i małe dzieci. W: A. Harton, P. Socha (red.). Bezpieczeństwo żywności a potrzeby żywieniowe niemowląt i małych dzieci. Fundacja NUTRICIA 2022; 8-11. www.1000dni.pl
    13. Weker H., Friedrich M., Zabłocka-Słowińska K. i wsp. Stanowisko Komitetu Nauki o Żywieniu Człowieka Polskiej Akademii Nauk w sprawie zasad żywienia dzieci w wieku 1-3 lat. Stand Med Pediatr 2022; 19: 287-302.
    14. Jarosz M., Rychlik E., Stoś K. i wsp. Normy żywienia dla populacji Polski i ich zastosowanie. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny 2020. www.ncez.pzh.gov.pl/abc-zywienia/normy-zywienia-2020
    15. Szajewska H., Socha P., Horvath A. i wsp. Zasady żywienia zdrowych niemowląt. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci. Przegl Pediatr 2021; 2(50): 17-37.
    16. Kerzner B., Milano K., MacLean Jr W. i wsp. A practical approach to classifying and managing feeding difficulties. Pediatr 2015; 135(2): 344-353. www.doi.org/10.1542/peds.2014-1630
    17. Chen V., Khan T.A., Chiavaroli L. i wsp. Relation of fruit juice with adiposity and diabetes depends on how fruit juice is defined: a re-analysis of the EFSA draft scientific opinion on the tolerable upper intake level for dietary sugars. Eur J Clin Nutr 2023; 77(7):699-704. www.doi.org/10.1038/s41430-023-01258-y
    18. Rusińska M., Płudowski P., Walczak M. i wsp. Zasady suplementacji i leczenia witaminą D – nowelizacja 2018 r. Postępy Neonatologii 2018; 24(1): 1-24. www.doi.org/10.31350/postepyneonatologii/2018/1/PN2018001
    19. Gooey M., Skouteris H., Betts J. i wsp. Clinical practice guidelines for the prevention of childhood obesity: a systematic review of quality and content. Obes Rev 2022; 23(10): e13492. www.doi.org/10.1111/obr.13492
    20. Wyszyńska J., Ring-Dimitriou S., Thivel D. i wsp. Physical activity in the prevention of childhood obesity: the position of the European Childhood Obesity Group and the European Academy of Pediatrics. Front Pediatr 2020; 8: 535705. www.doi.org/10.3389/fped.2020.535705
    21. Browne N.T., Cuda S.E. Nutritional and activity recommendations for the child with normal weight, overweight, and obesity with consideration of food insecurity: An Obesity Medical Association (OMA) Clinical Practice Statement 2022. Obesity Pillars 2022; 2: 100012. www.doi.org/10.1016/j.obpill.2022.100012
    22. Pardhan S., Parkin J., Trott M., Driscoll R. Risks of digital screen time and recommendations for mitigating adverse outcomes in children and adolescents. J Sch Health 2022; 92(8): 765-773. www.doi.org/10.1111/josh.13170
    23. Mazur A., Zachurzok A., Baran J. i wsp.. Childhood obesity: position statement of Polish Society of Pediatrics, Polish Society for Pediatric Obesity, Polish Society of Pediatric Endocrinology and Diabetes, the College of Family Physicians in Poland and Polish Association for Study on Obesity. Nutr 2022; 14(18): 3806. www.doi.org/10.3390/nu14183806
    24. Verduci E., Bronsky J., Embleton N. i wsp. Role of dietary factors, food habits, and lifestyle in childhood obesity development: a position paper from the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2021; 72(5): 769-783. www.doi.org/10.1097/MPG.0000000000003075
    25. Koletzko B., Fishbein M., Lee W.S. i wsp. Prevention of childhood obesity: a position paper of the global Federation of International Societies of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (FISPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2020; 70(5): 702-710. www.doi.org/10.1097/MPG.0000000000002708

NOTKA BIOGRAFICZNA

mgr Miłosz Jasiński

Dietetyk w Klinice Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii w Instytucie „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”. Członek zespołu ds. leczenia zaburzeń karmienia, a także zespołu dietetyków działającego w ramach Programu Leczenia Otyłości. W kręgu jego zainteresowań leżą m.in. żywienie w chorobach zapalnych jelit oraz profilaktyka otyłości i jej powikłań.