Wpływ cięcia cesarskiego na zdrowie dzieci. Czy żywienie pokarmem synbiotycznym może przynieść korzyści?

Autorka: prof. dr hab. n. med. Bożena Cukrowska

Artykuł przedstawia aktualną wiedzę na temat wpływu cięcia cesarskiego na rozwój mikrobioty jelitowej i zdrowie dzieci, ze szczególnym uwzględnieniem odporności i ryzyka chorób w późniejszym życiu. Autorka omawia znaczenie karmienia piersią oraz rolę pokarmu synbiotycznego jako elementów wspierających mikrobiotę jelitową u niemowląt urodzonych przez cięcie cesarskie. Tekst opiera się na badaniach naukowych, przeglądach systematycznych i metaanalizach.

W ostatnich latach obserwuje się znaczny wzrost liczby cięć cesarskich, co wiąże się z ryzykiem nieprawidłowego rozwoju mikrobioty jelitowej u dzieci. Badania pokazują, że wczesna dysbioza jelitowa po cięciu cesarskim może mieć konsekwencje zarówno krótko-, jak i długoterminowe zwiększające ryzyko infekcji, alergii, otyłości, chorób ośrodkowego układu nerwowego i zaburzeń psychicznych. W artykule omówiono zagadnienia związane z cięciem cesarskim jako czynnikiem ryzyka dysbiozy jelitowej i konsekwencjami zdrowotnymi; przedstawiono również znaczenie karmienia piersią i pokarmu synbiotycznego w modyfikacji mikrobioty jelitowej po cięciu cesarskim.

Zachęcamy do zapoznania się z metaanalizą badań dotyczących dzieci urodzonych przez cesarskie cięcie

Rosnący odsetek cięć cesarskich na świecie sprawia, że procedura ta ma coraz większe znaczenie zdrowotne w skali populacyjnej, także w kontekście mikrobioty jelitowej dzieci.

Cięcie cesarskie w porównaniu z porodem drogami natury wiąże się z większym ryzykiem powikłań okołoporodowych oraz konsekwencjami, które mogą mieć znaczenie także w kolejnych ciążach.

W związku z rozwojem medycyny cięcie cesarskie uznawane jest za procedurę bezpieczną, jednak należy pamiętać, że nadal jest to procedura wysoce inwazyjna, obarczona sporym ryzykiem powikłań zarówno dla matki, jak i dziecka (3). Cięcie cesarskie w porównaniu z porodem drogami natury wiąże się dla matki z wyższym ryzykiem krwotoku porodowego, powikłań zakrzepowo-zatorowych, infekcji rany pooperacyjnej oraz nieprawidłowej implantacji łożyska w kolejnych ciążach.

Sposób porodu ma istotny wpływ również na noworodka. Cięcie cesarskie wiąże się z określonymi wyzwaniami zdrowotnymi, które mogą oddziaływać zarówno w okresie noworodkowym, jak i w dalszym rozwoju dziecka.

U noworodka cięcie cesarskie jest związane głównie z zaburzeniami adaptacji okołoporodowej i niewydolnością oddechową oraz znacznie częstszymi hospitalizacjami na oddziale intensywnej terapii.

Dla noworodka cięcie cesarskie niesie za sobą również konsekwencje związane z dysbiozą jelitową, czyli nieprawidłowym rozwojem mikrobioty/mikrobiomu jelitowego. Dysbioza po cięciu cesarskim może być dodatkowo indukowana antybiotykami, które obecnie rutynowo podaje się kobiecie ciężarnej przed tą operacją. Zgodnie z obowiązującymi rekomendacjami u każdej kobiety 30-120 minut przed cięciem cesarskim stosowana jest profilaktyczna antybiotykoterapia (4).

Cięcie cesarskie opóźnia również laktogenezę, a noworodki urodzone przy pomocy tej metody są rzadziej karmione mlekiem matki, co dodatkowo może negatywnie wpływać na kształtowanie mikrobiomu jelitowego.

wygłoszonego podczas I Konferencji Naukowej w gospodarstwie ekologicznym HiPP na Warmii. Specjalistka neonatologii  dr hab. n. med. Iwona Sadowska – Krawczenko, prof. UMK omawia w nim następujące kwestie:

• Dlaczego rośnie zainteresowanie cięciami cesarskimi?
• Jakie są konsekwencje cięć cesarskich dla matki i dziecka?
• Czy kangurować dziecko z cięcia cesarskiego?
• Co wpływa na mikrobiotę jelitową dzieci z cięcia cesarskiego?

Mikrobiota jelitowa pełni kluczową rolę w rozwoju układu odpornościowego, ale także innych, m.in. nerwowego. Dlatego jej prawidłowe kształtowanie ma fundamentalne znaczenie dla zdrowia dziecka.

Mikrobiota jelitowa bywa określana mianem „super organu”, ponieważ wpływa na podstawowe procesy fizjologiczne organizmu dziecka. Jej prawidłowy rozwój warunkuje nie tylko trawienie pokarmu, ale także funkcjonowanie układu odpornościowego.

Mikrobiota to zespół mikroorganizmów zasiedlających organizm człowieka. Najliczniejsza i najbardziej zróżnicowana mikrobiota znajduje się w jelitach. Termin mikrobiom jelitowy oznacza materiał genetyczny mikrobioty jelitowej; oba określenia mikrobiota i mikrobiom mogą być obecnie stosowane zamiennie. Mikrobiota jelitowa jest często nazywana super organem, który kontroluje rozwój i funkcjonowanie organizmu gospodarza i ma korzystne efekty prozdrowotne (5).

Bez prawidłowo rozwiniętej mikrobioty jelitowej nie ma zdrowego organizmu. Ma ona wpływ na kształtowanie bariery jelitowej, perystaltykę jelit, produkcję witamin (szczególnie witaminy K i witamin z grupy B), trawienie, przyswajanie składników odżywczych oraz na metabolizm kwasów żółciowych i procesy fermentacyjne zachodzące w jelicie grubym.

Poza efektami na pracę jelit mikrobiota wpływa na funkcjonowanie układu immunologicznego. Ponad 70% limfocytów człowieka to komórki tkanki limfatycznej związanej z przewodem pokarmowym, tzw. układem GALT (gut associated lymphoid tissue). Komórki odpornościowe układu GALT aktywowane przez mikrobiotę jelitową dostają się do krwi obwodowej i wraz z krążeniem zasiedlają błony śluzowe układu pokarmowego, oddechowego, moczowego jako efektorowe komórki immunologiczne przygotowane do obrony przed patogenami, toksynami, alergenami.

Ogromne znaczenie ma również mikrobiota w aktywacji komórek regulujących odpowiedź prozapalną i proalergiczną, tzw. limfocytów Treg, które odpowiedzialne są za rozwój tolerancji immunologicznej i homeostazę cytokinową.

Rozwój mikrobioty jelitowej jest procesem dynamicznym, szczególnie w pierwszych 1000 dniach życia dziecka, kiedy działają kluczowe czynniki środowiskowe i okołoporodowe.

w którym specjalistka pediatrii i neonatologii prof. dr hab. n. med. Beata Łoniewska omawia następujące zagadnienia:

• W jaki sposób bariera jelitowa wpływa na rozwój tolerancji immunologicznej u dziecka?
• Dlaczego należy zwrócić uwagę na zonulinę i kalprotektynę?
• Jak przebiega proces zamykania jelit?
• Co wpływa na stan bariery jelitowej?
• Jak BMI matki wpływa na stężenie zonuliny i kalprotektyny u dziecka?
• Jak antybiotykoterapia wpływa na dojrzewanie bariery jelitowej?
• Droga porodu a alergia

Dysbioza jelitowa u noworodków urodzonych przez cięcie cesarskie pojawia się bardzo wcześnie i może utrzymywać się przez wiele miesięcy, a nawet lat.

Noworodek z cięcia cesarskiego narażony jest na dysbiozę jelitową obserwowaną już w pierwszych godzinach, a następnie dniach, miesiącach, a nawet latach życia (3). Cechą charakterystyczną dysbiozy w pierwszych godzinach życia noworodka urodzonego cięciem cesarskim jest brak względnie beztlenowych bakterii z rodziny Enterobacteriaceae (głównie Escherichia coli) pochodzących z mikrobioty jelitowej matki, tj. bakterii, które przeżywają i namnażają się w bogatym w tlen jelicie noworodka, stwarzając warunki do sukcesywnej kolonizacji jelit bezwzględnymi beztlenowcami, głównie gatunkami z rodzaju Bacteroides i Bifidobacterium.

U 1-dniowych noworodków urodzonych cięciem cesarskim wykazano dominację mikroorganizmów kolonizujących skórę matki, tj. Staphylococcus spp., Corynebacterium spp. i Propionibacterium spp. (7). Częściej izolowano u nich również bakterie pochodzące ze środowiska szpitalnego (w tym szczepy patogenne i antybiotykooporne), takie jak Enterococcus (E. faecalis, E. faecium), Staphylococcus epidermidis, Klebsiella (K. oxytoca, K. pneumoniae), Enterobacter cloacae i Clostridium perfringens. Shao i wsp. wykazali, że wymienione rodzaje i gatunki stanowiły ok. 68% (95% CI = 62,74-73,75%) całego mikrobiomu jelitowego w pierwszym tygodniu życia noworodków urodzonych cięciem (8). W tym czasie u dzieci urodzonych naturalnie dominowały bakterie z rodzaju Bifidobacterium (głównie B. longum, B. breve), Escherichia (E. coli) i Bacteroides/Parabacteroides (B. vulgatus), stanowiąc 68,3% (95% CI 65,7-71,0%) mikrobiomu.

Yang i wsp. pokazali, że u niemowląt urodzonych drogą cięcia cesarskiego liczebność bakterii z rodzaju Limosilactobacillus (dawniej Lactobacillus) jest mniejsza w porównaniu z tą u dzieci urodzonych naturalnie, jednak różnice nie były znamienne statystycznie. Wykazano natomiast istotne różnice w występowaniu poszczególnych gatunków Limosilactobacillus (9).

Badania prospektywne oraz przeglądy systematyczne badań pokazują, że wczesna dysbioza jelitowa po cięciu cesarskim utrzymuje się co najmniej przez pierwsze 2 lata życia (brak jest badań prowadzonych w dłuższym okresie) (10). Cechą charakterystyczną dysbiozy po cięciu w tym okresie jest obniżenie bioróżnorodności mikrobiomu (szczególnie bakterii z rodzaju Bacteroides) oraz utrzymująca się niższa liczebność Bifidobacterium spp. i Bacteroides spp. w porównaniu z porodami naturalnymi. Dodatkowo u niemowląt urodzonych cięciem obserwowano do 6. miesiąca życia wyższą liczebność Clostridium spp. i Enterococcus spp.

w której wzięli udział eksperci: prof. Jan Mazela oraz prof. Boris Kramer z I Kliniki Neonatologii i Pracowni Mikrobioty i Żywienia z Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

Omawiane zagadnienia:

• Od czego zależy przebieg kolonizacji jelit noworodka?
• W jaki sposób pokarm, który spożywa dziecko, może poprawiać stan mikrobioty jelitowej i parametry kału?
• Które czynniki wspierają rozwój zdrowej mikrobioty jelitowej, a które ograniczają?
• Dlaczego mamy się obawiać dysbiozy jelitowej?
• Do jakiego wieku człowieka trwa proces kształtowania się mikrobioty jelitowej?
• Co wiemy na temat funkcjonowania osi jelito – mózg?
• Jakie zagadnienia dotyczące mikrobioty człowieka, są obecnie mocno dyskutowane na świecie?

Zaburzenia mikrobioty jelitowej we wczesnym okresie życia mogą mieć wpływ zarówno na zdrowie niemowlęcia, jak i na ryzyko rozwoju chorób w przyszłości.

Zaburzenie składu mikrobioty jelitowej we wczesnym okresie rozwoju może mieć liczne konsekwencje zarówno krótko-, jak i długoterminowe³. Wśród konsekwencji krótkoterminowych należy wymienić zaburzenia czynnościowe jelit, głównie skłonność do wzdęć, kolkę niemowlęcą, niepokój dziecka (związany z bólem brzucha), ale również wyższą skłonność do ostrych infekcji układu pokarmowego i oddechowego, co wynika z obniżonej odporności.

Obecnie coraz więcej doniesień naukowych wskazuje na zwiększone ryzyko rozwoju chorób cywilizacyjnych w grupie noworodków urodzonych cięciem cesarskim w ich dalszym życiu. Długoterminowe konsekwencje cięć cesarskich zostały dobrze udokumentowane w ostatnio opublikowanych przeglądach systematycznych badań z metaanalizami, również przez grupę polskich naukowców ^11-13.

Karmienie piersią stanowi podstawowe i najskuteczniejsze działanie wspierające stabilizację mikrobioty jelitowej po cięciu cesarskim.

Sposób żywienia w pierwszych miesiącach życia odgrywa decydującą rolę w kształtowaniu mikrobioty jelitowej niemowlęcia. W przypadku dzieci urodzonych przez cięcie cesarskie karmienie piersią ma szczególne znaczenie w procesie normalizacji dysbiozy.

Dieta niemowlęcia to główny czynnik modulujący skład mikrobioty jelitowej po porodzie. Najlepszym pokarmem dla niemowląt wspomagającym niedojrzałe funkcje układu pokarmowego, immunologicznego i optymalnie kształtującym rozwój mikrobioty jelitowej jest mleko matki (14). Dlatego też karmienie noworodka mlekiem matki to podstawowe działanie mogące doprowadzić do normalizacji dysbiozy jelitowej po cięciu cesarskim.

Wykazano, że wyłączne karmienie piersią po cięciu cesarskim przez 6 miesięcy indukuje rozwój mikrobioty w kierunku profilu obserwowanego u dzieci urodzonych naturalnie i karmionych piersią (15). Obserwowane zmiany mikrobiomu jelitowego niemowląt korelowały ze zmniejszeniem występowania infekcji dróg oddechowych i biegunki w badanej grupie.

Unikatowy skład mleka kobiecego decyduje o jego zdolności do wspierania rozwoju korzystnej mikrobioty jelitowej. Szczególną rolę odgrywają tu oligosacharydy mleka kobiecego o właściwościach prebiotycznych.

Mleko kobiece swoje działanie zawdzięcza unikatowemu składowi, bogatemu w aktywne biologicznie składniki. Jest ono głównym źródłem oligosacharydów o właściwościach prebiotycznych (human milk oligosaccharides – HMO) (14). HMO selektywnie indukują namnażanie bakterii w jelitach, głównie z rodzaju Bifidobacterium, powodują wzrost stężenia SCFA, obniżenie pH kału i zapobiegają adhezji bakterii patogennych do nabłonka jelitowego.

Mleko matki jest nie tylko źródłem składników odżywczych, ale także żywych mikroorganizmów, które aktywnie uczestniczą w kolonizacji jelit niemowlęcia.

Oprócz prebiotycznych HMO w mleku kobiecym znajdują się liczne bakterie¹⁶. Stosując tradycyjne mikrobiologiczne metody hodowlane i nowoczesne technologie molekularne, stwierdzono obecność ponad 300 różnych gatunków bakterii (z rodzaju Staphylococcus, Streptococcus, Veillonella, Leptotrichia, Prevotella, Limosilactobacillus, Enterococcus, Bifidobacterium) i ich materiału genetycznego – zarówno w siarze, mleku przejściowym, jak i dojrzałym.

Genotypowanie szczepów bakterii wyizolowanych z mleka kobiecego oraz kału niemowląt pokazało zgodność tych drobnoustrojów, co wskazuje, że bakterie mleka kobiecego to główne źródło mikroorganizmów kolonizujących przewód pokarmowy niemowląt¹⁷. Soto i wsp. wykazali, że wśród bakterii obecnych w mleku matki o potencjalnych właściwościach probiotycznych dominują bakterie z rodzaju Limosilactobacillus (główne gatunki to L. salivarius, L. fermentum, L. gasseri), natomiast liczba bakterii z rodzaju Bifidobacterium jest znacząco niższa (główne gatunki to Bifidobacterium breve, Bifidobacterium lactis, Bifidobacterium longum)¹⁸. Wykazano, że bakterie z tych rodzajów mogą wykazywać działanie immunomodulujące, co potwierdzono dla wyizolowanych z mleka kobiecego szczepów L. fermentum CECT5716 i L. salivarius CECT5713¹⁹.

Skład mikrobiologiczny mleka kobiecego nie jest stały i może ulegać istotnym zmianom pod wpływem czynników zdrowotnych oraz okołoporodowych. Szczególne znaczenie przypisuje się rodzajowi porodu i stosowanej antybiotykoterapii.

Skład mikrobioty mleka kobiecego zależy od wielu czynników: stanu zdrowotnego kobiety, etapu laktacji, stosowanych leków (głównie antybiotyków) oraz rodzaju porodu ²⁰. Mikrobiota mleka kobiet, które urodziły przez elektywne cięcie cesarskie, znacząco różni się od składu mikrobiologicznego mleka matek, u których nastąpił poród naturalny albo przez cięcie cesarskie, ale po rozpoczęciu czynności porodowej. Różnice te stwierdzono już w siarze, a zmieniony skład mikrobioty utrzymywał się w mleku nawet po 6 miesiącach od rozpoczęcia laktacji.

Badania Soto i wsp. pokazały, że w mleku ok. 30% kobiet brak jest bakterii z rodzaju Bifidobacterium i Limosilactobacillus ¹⁸. Drastyczny spadek liczebności tych bakterii był spowodowany stosowaną zarówno w trakcie ciąży, jak i w okresie laktacji antybiotykoterapią.

wygłoszonego podczas I Konferencji Naukowej w gospodarstwie ekologicznym HiPP na Warmii. Specjalistka neonatologii prof. dr hab. n. med. Barbara Królak-Olejnik omawia w nim takie zagadnienia, jak:

• Dlaczego mleko matki ma tak wyjątkowo unikalny skład?
• Zawartość czynników przeciwinfekcyjnych w siarze matek wcześniaków vs. matek dzieci urodzonych o czasie
• Jakie mikroorganizmy zidentyfikowano w mleku matki?
• Jaki jest wpływ mikroflory jelitowej matki na skład mikroflory mleka?
• Zmienność flory bakteryjnej mleka w zależności od sposobu zakończenia ciąży, okresu laktacji i masy ciała matki
• Co wiadomo o HMO - niezwykle zróżnicowanej grupie ponad 200 oligosacharydów?

W sytuacji, gdy karmienie piersią nie jest możliwe lub wymaga uzupełnienia, znaczenie zyskują mieszanki synbiotyczne wspierające mikrobiotę jelitową.

U dzieci urodzonych przez cięcie cesarskie szczególnego znaczenia nabierają działania żywieniowe wspierające prawidłowy rozwój mikrobioty jelitowej. Wybór odpowiedniego sposobu karmienia może wpływać na ograniczenie ryzyka dysbiozy i jej następstw zdrowotnych.

Wykazanie powiązań cięcia cesarskiego z ryzykiem dysbiozy jelitowej i wystąpieniem wielu chorób cywilizacyjnych sprawia, że zainteresowaniem cieszą się strategie żywieniowe modyfikujące rozwój mikrobioty po porodzie. Pierwszym krokiem korzystnie wpływającym na mikrobiom dziecka urodzonego przez cięcie cesarskie jest jak najszybsze przystawienie noworodka do piersi i jak najdłuższe karmienie go pokarmem matki (3). Badania pokazują jednak, że noworodki z cięć cesarskich rzadziej karmione są piersią i często muszą być dokarmiane lub karmione mieszankami. Wybór mieszanki jest więc ważnym czynnikiem mogącym modulować dysbiozę jelitową noworodków.

Wyniki przeglądu (2022) systematycznego badań z randomizacją (n = 12) dowodzą, że stosowanie biotyków, takich jak probiotyki, prebiotyki, i synbiotyki może korzystnie wpływać na mikrobiotę dzieci urodzonych cięciem cesarskim, zbliżając ją do mikrobioty obserwowanej u niemowląt żywionych wyłącznie piersią (21). Preparaty tego rodzaju są bezpieczne i dobrze tolerowane przez niemowlęta.

Dr. Metehan Ozen z Turcji, dr Monika Schaubeck z Niemiec oraz dr Eduardo Lopez-Huertas z Hiszpanii omówili w nim następujące tematy:

• Profil mikrobioty jelitowej typowy dla urodzeń przez cesarskie cięcie wpływa na skuteczność oddziaływania synbiotycznego mleka dla niemowląt we wczesnym okresie życia – wyniki ostatnich randomizowanych badań klinicznych
• Dlaczego niemowlęta urodzone przez cesarskie cięcie mają niekorzystną mikrobiotę jelitową i dlaczego powinniśmy to zmienić?
• Korzystny wpływ podawania bakterii L. fermentum CECT 5716 niemowlętom urodzonym przez cesarskie cięcie

Nie masz dostępu do webinaru? Zarejestruj się bezpłatnie, by zyskać dostęp do tego i innych materiałów dla środowiska medycznego.

W sytuacji dokarmiania lub braku możliwości karmienia piersią istotne znaczenie ma skład stosowanej mieszanki. Szczególną uwagę zwraca się na preparaty synbiotyczne, które w swoim założeniu naśladują wybrane funkcje mleka kobiecego.

Na szczególną uwagę zasługuje pokarm wzbogacony w synbiotyki, czyli mieszanki, które podobnie jak mleko kobiece zawierają bakterie probiotyczne i prebiotyki. Obecnie dostępne są mieszanki synbiotyczne (zarówno pierwsze, jak i następne), dla których wykonano badania kliniczne z randomizacją i grupą kontrolną potwierdzające ich działanie. Należą do nich mieszanki wzbogacone w prebiotyczne galaktooligosacharydy (GOS) oraz probiotyczny szczep Limosilactobacillus fermentum CECT 5716 ^{22, 23}. Szczep ten został wyizolowany z mleka kobiecego i dobrze scharakteryzowany ¹⁹.

Wykazano, że szczep Limosilactobacillus fermentum CECT 5716 posiada wysoką zdolność adhezji do komórek nabłonkowych i stymuluje komórki kubkowe do produkcji śluzu. Posiada on również zdolność fermentacji oligosacharydów i produkcji SCFA (wpływających korzystnie na barierę nabłonkową) oraz glutationu (przeciwutleniacza chroniącego przed negatywnymi skutkami stresu oksydacyjnego). Szczep Limosilactobacillus fermentum CECT 5716 wykazuje również wysoką aktywność antagonistyczną w stosunku do licznych patogenów, zapobiegając ich zasiedlaniu w jelicie niemowląt.

Kształtowanie profilu mikrobioty jelitowej we wczesnym okresie życia w zależności od stosowanych preparatów synbiotycznych - badanie HiPP (GOLF III)

w czasie którego poruszane były takie kwestie, jak:

• W jaki sposób kształtuje się mikrobiota niemowląt
• Co odgrywa kluczową rolę w kształtowaniu się prawidłowej mikrobioty
• W jaki sposób mikrobiota wpływa na zdrowie
• Jakie są dane z ostatnich badań naukowych
• Dlaczego najnowsze badania naukowe wskazują na to, że warto stosować mleko synbiotyczne z L. fermentum i GOS w żywieniu niemowląt, które nie mogą być karmione piersią

Materiały dla środowiska medycznego – zdrowie, rozwój, żywienie, opieka i pielęgnacja niemowląt i małych dzieci. 

Nie masz dostępu? Zapraszamy do bezpłatnej rejestracji w celu uzyskania dostępu do dodatkowych materiałów tworzonych we współpracy ze specjalistami.

Zarejestruj się >

Warto obejrzeć:

Wspomaganie prawidłowego funkcjonowania bariery jelitowej w profilaktyce alergii
Mleko modyfikowane z GOS i L. fermentum – bezpieczeństwo i korzyści dla niemowląt

Czytaj także: 

Taksonomia szczepów probiotycznych – aktualizacja. Jakie zmiany nastąpiły w nazewnictwie bakterii probiotycznych tradycyjnie należących do rodzaju Lactobacillus?
Wizyta patronażowa położnej w domu nowonarodzonego dziecka – kontrola stanu położnicy i noworodka
Wirusologia noworodka a karmienie piersią – wyniki badań

Piśmiennictwo:
1. Betran A.P., Torloni M.R., Zhang J.J. i wsp. WHO Statement on Caesarean Section Rates. BJOG 2016; 123(5): 667-670.
2. Santorek N., Biłas K., Tokarska A. i wsp. Cięcie cesarskie. Rosnący odsetek i zmiana trendów we wskazaniach. Ginekol Perinatol Prakt 2019; 4(3): 113-122.
3. Królak-Olejnik B., Kalinka J., Sadowska-Krawczenko I. i wsp. Cięcie cesarskie jako czynnik ryzyka dysbiozy jelitowej u niemowląt – możliwe strategie wsparcia żywieniowego. Stand Med Ped 2022; 19(3): 323-335.
4. Wacha H., Hoyme U., Isenmann R. i wsp. Perioperative antibiotic prophylaxis. Evidence based guidelines by an expert panel of the Paul Ehrlich Gesellschaft. Chemother J 2010; 19: 70-84.
5. Cukrowska B. Microbial and nutritional programming – The importance of the microbiome and early exposure to potential food allergens in the development of allergies. Nutrients 2018; 10(10): 1541.
6. Wopereis H., Oozeer R., Knipping K. i wsp. The first thousand days – intestinal microbiology of early life: establishing a symbiosis. Pediatr Allergy Immunol 2014; 25(13): 428-438.
7. Dominguez-Bello M.G., Costello E.K., Contreras M. i wsp. Delivery mode shapes the acquisition and structure of the initial microbiota across multiple body habitats in newborns. Proc Natl Acad Sci USA 2010; 107(26): 11971-11975.
8. Shao Y., Forster S.C., Tsaliki E. i wsp. Stunted microbiota and opportunistic pathogen colonization in caesarean-section birth. Nature 2019; 574(7776): 117-121.
9. Yang B., Chen Y., Stanton C. i wsp. Bifidobacterium and Lactobacillus composition at species level and gut microbiota diversity in infants before 6 weeks. Int J Mol Sci 2019; 20(13): 3306.
10. Rutayisire E., Huang K., Liu Y. i wsp. The mode of delivery affects the diversity and colonization pattern of the gut microbiota during the first year of infants' life: a systematic review. BMC Gastroenterol 2016; 16(1): 86.
11. Zhang C., Li L., Jin B. i wsp. The effects of delivery mode on the gut microbiota and health: State of art. Front Microbiol 2021; 12: 724449.
12. Wang N., Gao X., Zhang Z. i wsp. Composition of the gut microbiota in attention deficit hyperactivity disorder: A systematic review and meta-analysis. Front Endocrinol (Lausanne) 2022; 13: 838941.
13. Słabuszewska-Jóźwiak A., Szymański J.K., Ciebiera M. i wsp. Pediatrics consequences caesarean section – A systematic review and meta-analysis. Int J Environ Res Public Health 2020; 17: 8031.
14. Ballard O., Morrow A.L. Human milk composition: Nutrients and bioactive factors. Pediatr Clin N Am 2013; 60: 49-74.
15. Guo Ch., Zhou Q., Li M. i wsp. Breastfeeding restored the gut microbiota in caesarean section infants and lowered the infection risk in early life. BMC Pediatrics 2020; 20: 532.
16. Fernández I., Langa S., Martín V. i wsp. The microbiota of human milk in healthy women. Cell Mol Biol 2013; 59(1): 31-42.
17. Pannaraj P.S., Li F., Cerini C. i wsp. Association between breast milk bacterial communities and establishment and development of the infant gut microbome. JAMA Pediatr 2017; 171: 647.
18. Soto A., Martín V., Jiménez E. i wsp. Lactobacilli and bifidobacteria in human breast milk: influence of antibiotherapy and other host and clinical factors. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014; 59(1): 78-88.
19. Pérez-Cano F.J., Dong H., Yaqoob P. In vitro immunomodulatory activity of Lactobacillus fermentum CECT5716 and Lactobacillus salivarius CECT5713: two probiotic strains isolated from human breast milk. Immunobiology 2010; 12: 996-1004.
20. Cabrera-Rubio R., Collado M., Litinen K. i wsp. The human milk microbiome changes over lactation and is shaped by maternal weight and mode of delivery. Am J Clin Nutr 2012; 96(3): 544-551.
21. Martín-Peláez S., Cano-Ibáñez N., Pinto-Gallardo M. i wsp. The impact of probiotics, prebiotics, and synbiotics during pregnancy or lactation on the intestinal microbiota of children born by cesarean section: A systematic review. Nutrients 2022; 14(2): 341.
22. Maldonado J., Cañabate F., Sempere L. i wsp. Human milk probiotic Lactobacillus fermentum CECT5716 reduces the incidence of gastrointestinal and upper respiratory tract infections in infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 54: 55-61.
23. Gil-Campos M., López M.Á., Rodriguez-Benítez M.V. i wsp. Lactobacillus fermentum CECT5716 is safe and well tolerated in infants of 1–6 months of age: A Randomized Controlled Trial. Pharmacol Res 2012; 65: 231-238.
24. Blanco-Rojo R., Maldonado J., Schaubeck M. i wsp. Beneficial effects of Limosilactobacillus fermentum CECT 5716 administration to infants delivered by cesarean section. Front Pediatr 2022; 10: 906924.

Dodatkowe źródła piśmiennictwa:

ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists): Committee Opinion No. 725: Vaginal Seeding.
Stinson L.F., et al.: A Critical Review of the Bacterial Baptism Hypothesis and the Impact of Cesarean Delivery on the Infant Microbiome. Frontiers in Medicine.
Hyde M.J., Modi N.: The long-term effects of birth by caesarean section: the case for a randomised controlled trial. Early Human Development.
TITA, Alan T.N. et al., Timing of Elective Repeat Cesarean Delivery at Term and Neonatal Outcomes, NEJM (New England Journal of Medicine).