Wpływ cięcia cesarskiego na zdrowie dzieci. Czy żywienie pokarmem synbiotycznym może przynieść korzyści?

Autorka: prof. dr hab. n. med. Bożena Cukrowska

Kierownik Pracowni Immunologii, Zakład Patomorfologii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”

W ostatnich latach obserwuje się znaczny wzrost liczby cięć cesarskich, co wiąże się z ryzykiem nieprawidłowego rozwoju mikrobioty jelitowej u dzieci. Badania pokazują, że wczesna dysbioza jelitowa po cięciu cesarskim może mieć konsekwencje zarówno krótko-, jak i długoterminowe zwiększające ryzyko infekcji, alergii, otyłości, chorób ośrodkowego układu nerwowego i zaburzeń psychicznych. W artykule omówiono zagadnienia związane z cięciem cesarskim jako czynnikiem ryzyka dysbiozy jelitowej i konsekwencjami zdrowotnymi; przedstawiono również znaczenie karmienia piersią i pokarmu synbiotycznego w modyfikacji mikrobioty jelitowej po cięciu cesarskim.

Raport Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) stwierdza, że cięcie cesarskie redukuje śmiertelność matki i noworodka, jeśli jego odsetek wynosi 10-15% wszystkich porodów (1). Wyższy odsetek w populacji nie wpływa na redukcję śmiertelności. Niestety od kilku dekad na całym świecie obserwuje się systematyczny wzrost liczby cięć cesarskich, który znacznie przekracza te wartości i czyni cięcie cesarskie najczęstszą operacją położniczą. W Polsce odsetekcięć cesarskich przekracza 43%, co umiejscawia nasz kraj w czołówce państw europejskich (2).

W związku z rozwojem medycyny cięcie cesarskie uznawane jest za procedurę bezpieczną, jednak należy pamiętać, że nadal jest to procedura wysoce inwazyjna, obarczona sporym ryzykiem powikłań zarówno dla matki, jak i dziecka (3). Cięcie cesarskie w porównaniu z porodem drogami natury wiąże się dla matki z wyższym ryzykiem krwotoku porodowego, powikłań zakrzepowo-zatorowych, infekcji rany pooperacyjnej oraz nieprawidłowej implantacji łożyska w kolejnych ciążach. U noworodka cięcie cesarskie jest związane głównie z zaburzeniami adaptacji okołoporodowej i niewydolnością oddechową oraz znacznie częstszymi hospitalizacjami na oddziale intensywnej terapii. Dla noworodka cięcie cesarskie niesie za sobą również konsekwencje związane z dysbiozą jelitową, czyli nieprawidłowym rozwojem mikrobioty/mikrobiomu jelitowego. Dysbioza po cięciu cesarskim może być dodatkowo indukowana antybiotykami, które obecnie rutynowo podaje się kobiecie ciężarnej przed tą operacją. Zgodnie z obowiązującymi rekomendacjami u każdej kobiety 30-120 minut przed cięciem cesarskim stosowana jest profilaktyczna antybiotykoterapia (4). Cięcie cesarskie opóźnia również laktogenezę, a noworodki urodzone przy pomocy tej metody są rzadziej karmione mlekiem matki, co dodatkowo może negatywnie wpływać na kształtowanie mikrobiomu jelitowego.

Mikrobiota to zespół mikroorganizmów zasiedlających organizm człowieka. Najliczniejsza i najbardziej zróżnicowana mikrobiota znajduje się w jelitach. Termin mikrobiom jelitowy oznacza materiał genetyczny mikrobioty jelitowej; oba określenia mikrobiota i mikrobiom mogą być obecnie stosowane zamiennie. Mikrobiota jelitowa jest często nazywana super organem, który kontroluje rozwój i funkcjonowanie organizmu gospodarza i ma korzystne efekty prozdrowotne (5). Bez prawidłowo rozwiniętej mikrobioty jelitowej nie ma zdrowego organizmu. Ma ona wpływ na kształtowanie bariery jelitowej, perystaltykę jelit, produkcję witamin (szczególnie witaminy K i witamin z grupy B), trawienie, przyswajanie składników odżywczych oraz na metabolizm kwasów żółciowych i procesy fermentacyjne zachodzące w jelicie grubym. Poza efektami na pracę jelit mikrobiota wpływa na funkcjonowanie układu immunologicznego. Ponad 70% limfocytów człowieka to komórki tkanki limfatycznej związanej z przewodem pokarmowym, tzw. układem GALT (gut associated lymphoid tissue). Komórki odpornościowe układu GALT aktywowane przez mikrobiotę jelitową dostają się do krwi obwodowej i wraz z krążeniem zasiedlają błony śluzowe układu pokarmowego, oddechowego, moczowego jako efektorowe komórki immunologiczne przygotowane do obrony przed patogenami, toksynami, alergenami. Ogromne znaczenie ma również mikrobiota w aktywacji komórek regulujących odpowiedź prozapalną i proalergiczną, tzw. limfocytów Treg, które odpowiedzialne są za rozwój tolerancji immunologicznej i homeostazę cytokinową.

Mikrobiota jelitowa traktowana jest obecnie jako narząd programujący funkcjonowanie organizmu dziecka w dalszym życiu (5). Wpływa nie tylko na rozwój układu pokarmowego i układu immunologicznego, ale również na metabolizm organizmu oraz działanie ośrodkowego układu nerwowego i wielu innych organów i układów. Wpływ na inne układy jest możliwy poprzez aktywację osi jelitowych, czyli funkcjonalnych połączeń mikrobiota → jelita → substancje czynne (również metabolity mikrobioty) → organ docelowy. Najlepiej poznana jest oś mikrobiota–jelita–mózg, ale obecnie wiemy, że mikrobiom jelitowy programuje funkcjonowanie osi jelita–układ oddechowy, jelita–wątroba, jelita–tkanka tłuszczowa, jelita–skóra, jelita–układ moczowy, jelita–kości, jelita–układ krążenia.

Skład mikrobioty jelitowej zmienia się w trakcie rozwoju człowieka. Obecnie wiemy, że okres 1000 pierwszych dni życia dziecka (włączając w to okres prenatalny) to czas, kiedy kształtuje się mikrobiota jelitowa (6). W okresie płodowym wpływ na ekosystem jelitowy dziecka mają głównie drobnocząsteczkowe metabolity mikrobioty matczynej, między innymi krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe (short chain fatty acids – SCFA). Jednak główny proces zasiedlania jelit mikroorganizmami następuje dopiero po porodzie. Noworodek urodzony naturalnie kolonizowany jest mikrobiotą jelitową matki oraz tą pochodząca z jej dróg rodnych. Optymalny mikrobiom mają noworodki urodzone drogami natury, matek zdrowych, nieprzyjmujących antybiotyków w trakcie ciąży i przed porodem, karmione mlekiem matki (5). Noworodki urodzone cięciem cesarskim są pozbawione kontaktu z mikrobiotą matki, narażone na profilaktyczną antybiotykoterapię, opóźnione przystawienie do piersi i mniejszą możliwość karmienia naturalnego (3). Wszystkie te czynniki mają negatywny wpływ na kształtowanie mikrobiomu jelitowego i są odpowiedzialne za powstawanie dysbiozy jelitowej.

Noworodek z cięcia cesarskiego narażony jest na dysbiozę jelitową obserwowaną już w pierwszych godzinach, a następnie dniach, miesiącach, a nawet latach życia (3). Cechą charakterystyczną dysbiozy w pierwszych godzinach życia noworodka urodzonego cięciem cesarskim jest brak względnie beztlenowych bakterii z rodziny Enterobacteriaceae (głównie Escherichia coli) pochodzących z mikrobioty jelitowej matki, tj. bakterii, które przeżywają i namnażają się w bogatym w tlen jelicie noworodka, stwarzając warunki do sukcesywnej kolonizacji jelit bezwzględnymi beztlenowcami, głównie gatunkami z rodzaju Bacteroides i Bifidobacterium. U 1-dniowych noworodków urodzonych cięciem cesarskim wykazano dominację mikroorganizmów kolonizujących skórę matki, tj. Staphylococcus spp., Corynebacterium spp. i Propionibacterium spp. (7). Częściej izolowano u nich również bakterie pochodzące ze środowiska szpitalnego (w tym szczepy patogenne i antybiotykooporne), takie jak Enterococcus (E. faecalis, E. faecium), Staphylococcus epidermidis, Klebsiella (K. oxytoca, K. pneumoniae), Enterobacter cloacae i Clostridium perfringens. Shao i wsp. wykazali, że wymienione rodzaje i gatunki stanowiły ok. 68% (95% CI = 62,74-73,75%) całego mikrobiomu jelitowego w pierwszym tygodniu życia noworodków urodzonych cięciem (8). W tym czasie u dzieci urodzonych naturalnie dominowały bakterie z rodzaju Bifidobacterium (głównie B. longum, B. breve), Escherichia (E. coli) i Bacteroides/Parabacteroides (B. vulgatus), stanowiąc 68,3% (95% CI 65,7-71,0%) mikrobiomu.

Yang i wsp. pokazali, że u niemowląt urodzonych drogą cięcia cesarskiego liczebność bakterii z rodzaju Limosilactobacillus (dawniej Lactobacillus) jest mniejsza w porównaniu z tą u dzieci urodzonych naturalnie, jednak różnice nie były znamienne statystycznie. Wykazano natomiast istotne różnice w występowaniu poszczególnych gatunków Limosilactobacillus (9).

Badania prospektywne oraz przeglądy systematyczne badań pokazują, że wczesna dysbioza jelitowa po cięciu cesarskim utrzymuje się co najmniej przez pierwsze 2 lata życia (brak jest badań prowadzonych w dłuższym okresie) (10). Cechą charakterystyczną dysbiozy po cięciu w tym okresie jest obniżenie bioróżnorodności mikrobiomu (szczególnie bakterii z rodzaju Bacteroides) oraz utrzymująca się niższa liczebność Bifidobacterium spp. i Bacteroides spp. w porównaniu z porodami naturalnymi. Dodatkowo u niemowląt urodzonych cięciem obserwowano do 6. miesiąca życia wyższą liczebność Clostridium spp. i Enterococcus spp.

Zaburzenie składu mikrobioty jelitowej we wczesnym okresie rozwoju może mieć liczne konsekwencje zarówno krótko-, jak i długoterminowe (3). Wśród konsekwencji krótkoterminowych należy wymienić zaburzenia czynnościowe jelit, głównie skłonność do wzdęć, kolkę niemowlęcą, niepokój dziecka (związany z bólem brzucha), ale również wyższą skłonność do ostrych infekcji układu pokarmowego i oddechowego, co wynika z obniżonej odporności.

Obecnie coraz więcej doniesień naukowych wskazuje na zwiększone ryzyko rozwoju chorób cywilizacyjnych w grupie noworodków urodzonych cięciem cesarskim w ich dalszym życiu. Długoterminowe konsekwencje cięć cesarskich zostały dobrze udokumentowane w ostatnio opublikowanych przeglądach systematycznych badań z metaanalizami, również przez grupę polskich naukowców (11-13). Metaanalizy badań obserwacyjnych wykazały, że w grupie noworodków urodzonych przez cięcie cesarskie, w porównaniu z grupą urodzoną drogą naturalną, występuje zwiększone ryzyko rozwoju następujących schorzeń:

• astmy (wzrost od 21% do 23%),

• świszczącego oddechu (wzrost o 18%),

• nadwagi/otyłości (wzrost od 22% do 59% w zależności od badania i wieku końcowego),

• zaburzeń ze spektrum autyzmu (wzrost o 33%),

• zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi – ADHD (wzrost o 17%),

• zakażeń układu oddechowego (wzrost o 30%).

Dieta niemowlęcia to główny czynnik modulujący skład mikrobioty jelitowej po porodzie. Najlepszym pokarmem dla niemowląt wspomagającym niedojrzałe funkcje układu pokarmowego, immunologicznego i optymalnie kształtującym rozwój mikrobioty jelitowej jest mleko matki (14). Dlatego też karmienie noworodka mlekiem matki to podstawowe działanie mogące doprowadzić do normalizacji dysbiozy jelitowej po cięciu cesarskim. Wykazano, żewyłączne karmienie piersią po cięciu cesarskim przez 6 miesięcy indukuje rozwój mikrobioty w kierunku profilu obserwowanego u dzieci urodzonych naturalnie i karmionych piersią (15). Obserwowane zmiany mikrobiomu jelitowego niemowląt korelowały ze zmniejszeniem występowania infekcji dróg oddechowych i biegunki w badanej grupie.

Mleko kobiece swoje działanie zawdzięcza unikatowemu składowi, bogatemu w aktywne biologicznie składniki. Jest ono głównym źródłem oligosacharydów o właściwościach prebiotycznych (human milk oligosaccharides – HMO) (14). HMO selektywnie indukują namnażanie bakterii w jelitach, głównie z rodzaju Bifidobacterium, powodują wzrost stężenia SCFA, obniżenie pH kału i zapobiegają adhezji bakterii patogennych do nabłonka jelitowego.

Oprócz prebiotycznych HMO w mleku kobiecym znajdują się liczne bakterie (16). Stosując tradycyjne mikrobiologiczne metody hodowlane i nowoczesne technologie molekularne, stwierdzono obecność ponad 300 różnych gatunków bakterii (z rodzaju Staphylococcus, Streptococcus, Veillonella, Leptotrichia, Prevotella, Limosilactobacillus, Enterococcus, Bifidobacterium) i ich materiału genetycznego – zarówno w siarze, mleku przejściowym, jak i dojrzałym. Genotypowanie szczepów bakterii wyizolowanych z mleka kobiecego oraz kału niemowląt pokazało zgodność tych drobnoustrojów, co wskazuje, że bakterie mleka kobiecego to główne źródło mikroorganizmów kolonizujacyh przewód pokarmowy niemowląt (17). Soto i wsp. wykazali, że wśród bakterii obecnych w mleku matki o potencjalnych własciwościach probiotycznych dominują bakterie z rodzaju Limosilactobacillus (główne gatunki to L. salivarius, L. fermentum, L. gasseri),natomiast liczba bakterii z rodzaju Bifidobacterium jest znacząco niższa (główne gatunki to Bifidobacterium breve, Bifidobacterium lactis, Bifidobacterium longum) (18). Wykazano, że bakterie z tych rodzajów mogą wykazywać działanie immunomodulujące, co potwierdzono dla wyizolowanych z mleka kobiecego szczepów L. fermentum CECT5716 i L. salivarius CECT5713 (19).

Skład mikrobioty mleka kobiecego zależy od wielu czynników: stanu zdrowotnego kobiety, etapu laktacji, stosowanych leków (głównie antybiotyków) oraz rodzaju porodu (20). Mikrobiota mleka kobiet, które urodziły przez elektywne cięcie cesarskie, znacząco różni się od składu mikrobiologicznego mleka matek, u których nastąpił poród naturalny albo przez cięcie cesarskie, ale po rozpoczęciu czynności porodowej. Różnice te stwierdzono już w siarze, a zmieniony skład mikrobioty utrzymywał się w mleku nawet po 6 miesiącach od rozpoczęcia laktacji. Badania Soto i wsp. pokazały, że w mleku ok. 30% kobiet brak jest bakterii z rodzaju Bifidobacterium i Limosilactobacillus (18). Drastyczny spadek liczebności tych bakterii był spowodowany stosowaną zarówno w trakcie ciąży, jak i w okresie laktacji antybiotykoterapią.

Wykazanie powiązań cięcia cesarskiego z ryzykiem dysbiozy jelitowej i wystąpieniem wielu chorób cywilizacyjnych sprawia, że zainteresowaniem cieszą się strategie żywieniowe modyfikujące rozwój mikrobioty po porodzie. Pierwszym krokiem korzystnie wpływającym na mikrobiom dziecka urodzonego przez cięcie cesarskie jest jak najszybsze przystawienie noworodka do piersi i jak najdłuższe karmienie go pokarmem matki (3). Badania pokazują jednak, że noworodki z cięć cesarskich rzadziej karmione są piersią i często muszą być dokarmiane lub karmione mieszankami. Wybór mieszanki jest więc ważnym czynnikiem mogącym modulować dysbiozę jelitową noworodków. Wyniki aktualnego (2022) przeglądu systematycznego badań z randomizacją (n = 12) dowodzą, że stosowanie biotyków, takich jak probiotyki, prebiotyki, i synbiotyki może korzystnie wpływać na mikrobiotę dzieci urodzonych cięciem cesarskim, zbliżając ją do mikrobioty obserwowanej u niemowląt żywionych wyłącznie piersią (21). Preparaty tego rodzaju są bezpieczne i dobrze tolerowane przez niemowlęta. Na szczególną uwagę zasługuje pokarm wzbogacony w synbiotyki, czyli mieszanki, które podobnie jak mleko kobiece zawierają bakterie probiotyczne i prebiotyki. Obecnie dostępne są mieszanki synbiotyczne (zarówno pierwsze, jak i następne), dla których wykonano badania kliniczne z randomizacją i grupą kontrolną potwierdzające ich działanie. Należą do nich mieszanki wzbogacone w prebiotyczne galaktooligosacharydy (GOS) oraz probiotyczny szczep Limosilactobacillus fermentum CECT5716 (22, 23). Szczep ten został wyizolowany z mleka kobiecego i dobrze scharakteryzowany (19). Wykazano, że szczep Limosilactobacillus fermentum CECT5716 posiada wysoką zdolność adhezji do komórek nabłonkowych i stymuluje komórki kubkowe do produkcji śluzu. Posiada on również zdolność fermentacji oligosacharydów i produkcji SCFA (wpływających korzystnie na barierę nabłonkową) oraz glutationu (przeciwutleniacza chroniącego przed negatywnymi skutkami stresu oksydacyjnego). Szczep Limosilactobacillus fermentum CECT5716 wykazuje również wysoką aktywność antagonistyczną w stosunku do licznych patogenów, zapobiegając ich zasiedlaniu w jelicie niemowląt.

Korzystne efekty mieszanki synbiotycznej zawierającej GOS i Limosilactobacillus fermentum CECT5716 pokazano w badaniach klinicznych z randomizacją i grupą kontrolną. W grupie 1-miesięcznych niemowląt, którym podawano synbiotyczne mleko początkowe zawierające GOS oraz Limosilactobacillus fermentum CECT5716, stwierdzono podobne przyrosty masy i długości ciała w 4. i 6. miesiącu życia oraz istotnie mniejsze ryzyko zakażeń przewodu pokarmowego (23). Gdy badaniami objęto starsze niemowlęta (w wieku 6 miesięcy), to w grupie dzieci karmionych przez 6 miesięcy synbiotyczną mieszanką następną wzbogaconą w Limosilactobacillus fermentum CECT5716 i GOS stwierdzono w porównaniu z grupą kontrolną (otrzymującą mleko jedynie z dodatkiem GOS) znamiennie statystyczne obniżenie liczby epizodów (w przeliczeniu na dziecko) infekcji przewodu pokarmowego i dróg oddechowych (22).

Przeprowadzona metaanaliza badań z randomizacją i grupą kontrolną wykazała, że u niemowląt urodzonych cięciem cesarskim stosowanie mieszanki z Limosilactobacillus fermentum CECT5716 i GOS o 73% zmniejsza ryzyko zachorowania na infekcje przewodu pokarmowego w porównaniu z niemowlętami z grupy kontrolnej karmionymi mieszanką z dodatkiem GOS (24).

1. Cięcie cesarskie oraz okołoporodowa profilaktyka antybiotykowa to główne czynniki wczesnej dysbiozy jelitowej.

2. Dysbioza jelitowa w początkowym okresie życia może mieć konsekwencje zarówno krótkoterminowe, w tym podwyższone ryzyko infekcji przewodu pokarmowego i dróg oddechowych, jak również długoterminowe związane z wystąpieniem chorób cywilizacyjnych w przyszłości.

3. Karmienie piersią lub mlekiem własnej matki stanowi złoty standard żywienia i odgrywa olbrzymią rolę w stabilizacji mikrobioty jelitowej niemowląt urodzonych cięciem cesarskim i chroni je przed konsekwencjami zdrowotnymi cięcia.

4. W przypadku niemowląt niekarmionych piersią lub dokarmianych mieszanki wzbogacone w synbiotyki mogą chronić przed konsekwencjami cięcia cesarskiego.

5. Badania z randomizacją i grupą kontrolną potwierdziły, że mieszanka synbiotyczna zawierająca Limosilactobacillus fermentum CECT5716 i GOS jest bezpieczna i dobrze tolerowana oraz że wpływa na zmniejszenie częstości występowania infekcji przewodu pokarmowego i dróg oddechowych u niemowląt; w przypadku dzieci urodzonych cięciem cesarskim obniża ryzyko infekcji przewodu pokarmowego o 73% w porównaniu z dziećmi karmionymi mieszanką bez dodatku synbiotyku.

1. Betran A.P., Torloni M.R., Zhang J.J. i wsp. WHO Statement on Caesarean Section Rates. BJOG 2016; 123(5): 667-670.

2. Santorek N., Biłas K., Tokarska A. i wsp. Cięcie cesarskie. Rosnący odsetek i zmiana trendów we wskazaniach. Ginekol Perinatol Prakt 2019; 4(3): 113-122.

3. Królak-Olejnik B., Kalinka J., Sadowska-Krawczenko I. i wsp. Cięcie cesarskie jako czynnik ryzyka dysbiozy jelitowej u niemowląt – możliwe strategie wsparcia żywieniowego. Stand Med Ped 2022; 19(3): 323-335.

4. Wacha H., Hoyme U., Isenmann R. i wsp. Perioperative antibiotic prophylaxis. Evidence based guidelines by an expert panel of the Paul Ehrlich Gesellschaft. Chemother J 2010; 19: 70-84.

5. Cukrowska B. Microbial and nutritional programming – The importance of the microbiome and early exposure to potential food allergens in the development of allergies. Nutrients 2018; 10(10): 1541.

6. Wopereis H., Oozeer R., Knipping K. i wsp. The first thousand days – intestinal microbiology of early life: establishing a symbiosis. Pediatr Allergy Immunol 2014; 25(13): 428-438.

7. Dominguez-Bello M.G., Costello E.K., Contreras M. i wsp. Delivery mode shapes the acquisition and structure of the initial microbiota across multiple body habitats in newborns. Proc Natl Acad Sci USA 2010; 107(26): 11971-11975.

8. Shao Y., Forster S.C., Tsaliki E. i wsp. Stunted microbiota and opportunistic pathogen colonization in caesarean-section birth. Nature 2019; 574(7776): 117-121.

9. Yang B., Chen Y., Stanton C. i wsp. Bifidobacterium and Lactobacillus composition at species level and gut microbiota diversity in infants before 6 weeks. Int J Mol Sci 2019; 20(13): 3306.

10. Rutayisire E., Huang K., Liu Y. i wsp. The mode of delivery affects the diversity and colonization pattern of the gut microbiota during the first year of infants' life: a systematic review. BMC Gastroenterol 2016; 16(1): 86.

11. Zhang C., Li L., Jin B. i wsp. The effects of delivery mode on the gut microbiota and health: State of art. Front Microbiol 2021; 12: 724449.

12. Wang N., Gao X., Zhang Z. i wsp. Composition of the gut microbiota in attention deficit hyperactivity disorder: A systematic review and meta-analysis. Front Endocrinol (Lausanne) 2022; 13: 838941.

13. Słabuszewska-Jóźwiak A., Szymański J.K., Ciebiera M. i wsp. Pediatrics consequences caesarean section – A systematic review and meta-analysis. Int J Environ Res Public Health 2020; 17: 8031.

14. Ballard O., Morrow A.L. Human milk composition: Nutrients and bioactive factors. Pediatr Clin N Am 2013; 60: 49-74.

15. Guo Ch., Zhou Q., Li M. i wsp. Breastfeeding restored the gut microbiota in caesarean section infants and lowered the infection risk in early life. BMC Pediatrics 2020; 20: 532.

16. Fernández I., Langa S., Martín V. i wsp. The microbiota of human milk in healthy women. Cell Mol Biol 2013; 59(1): 31-42.

17. Pannaraj P.S., Li F., Cerini C. i wsp. Association between breast milk bacterial communities and establishment and development of the infant gut microbome. JAMA Pediatr 2017; 171: 647.

18. Soto A., Martín V., Jiménez E. i wsp. Lactobacilli and bifidobacteria in human breast milk: influence of antibiotherapy and other host and clinical factors. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014; 59(1): 78-88.

19. Pérez-Cano F.J., Dong H., Yaqoob P. In vitro immunomodulatory activity of Lactobacillus fermentum CECT5716 and Lactobacillus salivarius CECT5713: two probiotic strains isolated from human breast milk. Immunobiology 2010; 12: 996-1004.

20. Cabrera-Rubio R., Collado M., Litinen K. i wsp. The human milk microbiome changes over lactation and is shaped by maternal weight and mode of delivery. Am J Clin Nutr 2012; 96(3): 544-551.

21. Martín-Peláez S., Cano-Ibáñez N., Pinto-Gallardo M. i wsp. The impact of probiotics, prebiotics, and synbiotics during pregnancy or lactation on the intestinal microbiota of children born by cesarean section: A systematic review. Nutrients 2022; 14(2): 341.

22. Maldonado J., Cañabate F., Sempere L. i wsp. Human milk probiotic Lactobacillus fermentum CECT5716 reduces the incidence of gastrointestinal and upper respiratory tract infections in infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 54: 55-61.

23. Gil-Campos M., López M.Á., Rodriguez-Benítez M.V. i wsp. Lactobacillus fermentum CECT5716 is safe and well tolerated in infants of 1–6 months of age: A Randomized Controlled Trial. Pharmacol Res 2012; 65: 231-238.

24. Blanco-Rojo R., Maldonado J., Schaubeck M. i wsp. Beneficial effects of Limosilactobacillus fermentum CECT 5716 administration to infants delivered by cesarean section. Front Pediatr 2022; 10: 906924.